林志強(qiáng)

肺血栓栓塞癥臨床誤診分析

林志強(qiáng)

目的探討肺血栓栓塞癥的誤診原因及預(yù)防。方法回顧分析21例患者的臨床資料。結(jié)果本組21例，誤診為肺炎5例，胸膜炎5例，冠心病4例，心功能不全3例，慢性支氣管炎急性發(fā)作2例，肺癌1例，腦血管病1例。結(jié)論肺血栓栓塞癥重在預(yù)防，一旦懷疑應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查以減少誤診率，提高肺栓塞治愈率。

肺血栓栓塞癥;誤診;原因;預(yù)防

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，使肺栓塞的臨床誤診率極高，患者因得不到及時(shí)正確的診治而死亡。現(xiàn)對(duì)我院自2001年1月至2010年12月收治21例肺血栓栓塞癥的臨床資料分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組21例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男11例，女10例，年齡22～80歲，其中外科手術(shù)后1例，下肢深靜脈血栓形成3例，腦梗死3例，房顫2例，冠心病4例，高血壓病3例，長(zhǎng)期臥床3例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 臨床表現(xiàn)臨床癥狀有呼吸困難17例，胸悶14例，胸痛11例，咳嗽10例，焦慮8例，暈厥4例，猝死2例，咯血2例。體征主要有呼吸＞20次/min18例，心率＞100次/min11例，P2亢進(jìn)7例，三尖瓣區(qū)SM 6例，胸膜摩擦音6例，肺部濕口啰音4例，發(fā)熱7例，發(fā)紺7例。

1.3 輔助檢查19例行血?dú)夥治鰴z查PaO2＜60 mm Hg者11例，PaCO2＜35 mm Hg者8例。20例患者住院間均檢查D-二聚體均大于0.5 mg/ml。所有患者均完善心電圖檢查:出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變13例，T波倒置、電軸右偏4例，右束支傳導(dǎo)阻滯、右室肥厚、正常各2例;本組21例均行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)胸腔積液10例(其中雙側(cè)者8例)，局部片狀影6例，肺動(dòng)脈增寬3例，尖端指向肺門的楔形陰影3例，下肺盤狀肺不張2例;15例行心臟超聲檢查，其中右心室增大5例，三尖瓣反流6例，肺動(dòng)脈高壓4例;本組7例行同位素肺灌注顯影掃描，均見異常;17例行螺旋CT肺動(dòng)脈造影均見陽(yáng)性征象。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)放射性核素肺通氣-灌注掃描顯示:肺灌注缺損和(或)稀疏沿血管走向分布，或呈楔形，肺通氣-灌注不匹配;螺旋CT顯示:各級(jí)肺動(dòng)脈內(nèi)有阻塞和(或)不規(guī)則偏心性充盈缺損表現(xiàn)，提示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓;超聲心動(dòng)圖顯示:主肺動(dòng)脈腔或肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓，若右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓且臨床表現(xiàn)符合肺栓塞者;肺動(dòng)脈造影顯示:肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損;肺動(dòng)脈分支完全阻塞。滿足①、②、③、④任何一項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合病史、心電圖、胸片以及超聲心動(dòng)圖的間接征象表現(xiàn)可確診。

2 結(jié)果

本組21例，誤診為肺炎5例，胸膜炎5例，冠心病4例，心功能不全3例，慢性支氣管炎急性發(fā)作2例，肺癌1例，腦血管病1例。

3 討論

肺血栓栓塞癥(PTE)特指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓，阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，是常見的心血管疾病，死亡率較高，危險(xiǎn)因素有下肢血栓性靜脈炎和靜脈曲張、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤、高齡、肥胖等。其誤診原因如下:其臨床癥狀無特異性，常見的臨床癥狀包括難以解釋的呼吸困難、胸膜型胸痛、胸悶、發(fā)熱、焦慮、咳嗽、暈厥等，其中難以解釋的呼吸困難最為常見;體征無明顯特異性，常見的體征有呼吸急促、心率增快、紫紺、呼吸音低、胸膜摩擦音、濕性口啰音;胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，可表現(xiàn)為區(qū)域性肺紋理變細(xì)或消失，肺野透亮度增高，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張或伴截?cái)?，肺?dòng)脈段膨隆右心室擴(kuò)張等，缺乏特異性。

減少誤診:患者有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮到肺栓塞的存在，需進(jìn)一步檢查以明確診斷:勞力性呼吸困難;原有疾病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重或外傷后呼吸困難、胸痛、咯血;發(fā)作性暈厥;不能解釋的休克;低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺等;X線胸片肺野有圓形或楔形陰影;肺掃描有血流灌注缺損;有發(fā)生肺栓塞的基礎(chǔ)疾病，如下肢無力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫和血栓性靜脈炎;臨床醫(yī)師應(yīng)重視PTE的危險(xiǎn)因素，熟悉PTE的非特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、胸悶、胸痛、發(fā)熱、焦慮、紫紺、咳嗽、暈厥等癥狀時(shí)，如有危險(xiǎn)因素存在，應(yīng)做相應(yīng)的檢查以盡早明確診斷;下肢外傷或長(zhǎng)期臥床時(shí)，要注意按摩下肢，防止血栓形成;孕產(chǎn)婦也要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床;在骨科及外科病房，大的創(chuàng)傷和手術(shù)后使用抗凝劑;高危人群改變生活方式，如戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重;總之，肺血栓栓塞癥重在預(yù)防，一旦懷疑應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查有以減少誤診率，提高肺栓塞治愈率。

［1］馮陽(yáng)春．肺血栓栓塞癥誤診原因分析．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，13(5):333-334．

［2］徐作蘭．肺血栓栓塞癥誤診18例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(17):4241．

［3］瞿振國(guó)，王辰.肺血栓栓塞癥的研究進(jìn)展．中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，16(1):14-17．

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