苗萬坡

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)外科治療臨床分析(附36例報(bào)告)

苗萬坡

目的探討胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)外科治療方法。方法胃腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)運(yùn)用不同的外科手術(shù)方法治療。結(jié)果36例胃腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者外科治療后。生存1年內(nèi)27例占75%，生存3年內(nèi)20例占55.6%，生存5年以上17例占47.2%。結(jié)論掌握胃腸道惡性腫瘤的病理特點(diǎn)，應(yīng)用合理對(duì)策，充分切除原發(fā)癌，對(duì)復(fù)發(fā)患者應(yīng)綜合治療，通過再次手術(shù)達(dá)到根治的目的。

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā);外科治療;轉(zhuǎn)歸

胃癌仍然是我國病死率最高的惡性腫瘤之一，早期胃癌約有5%，而進(jìn)展期胃癌約有50%在5年內(nèi)死亡，導(dǎo)致死亡的最終原因往往是腫瘤復(fù)發(fā)。因此，對(duì)復(fù)發(fā)胃癌的診斷和治療成為胃癌診治領(lǐng)域的新課題，我院自2007年12月至2010年5月共手術(shù)治療36例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者36例，男21例，女15例，年齡38～75歲，平均49.3歲。首次手術(shù)情況:根治性手術(shù)17例，姑息性手術(shù)9例，單純切除10例。所有病例術(shù)后病理證實(shí)為胃癌，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間7～48個(gè)月，平均18.4個(gè)月。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹不適及腹痛等。第一次手術(shù)方式B I式19例，BⅡ式17例，上消化道鋇透示吻合口狹窄，黏膜增粗、紊亂、或腔內(nèi)充盈缺損。胃鏡檢查示吻合口周圍有新生物或吻合口梗阻，胃鏡活檢，病理證實(shí)為胃腺癌復(fù)發(fā)。第二次手術(shù)病例中，術(shù)前病理檢查陽性29例，另7例術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 方法殘胃復(fù)發(fā)的手術(shù):此種復(fù)發(fā)形式多發(fā)生在首次手術(shù)為根治手術(shù)的病例，其中包括早期胃癌、異時(shí)性或同時(shí)性多發(fā)癌、殘胃癌等。此種復(fù)發(fā)距首次手術(shù)的時(shí)間長，手術(shù)切除率高，應(yīng)積極爭(zhēng)取根治手術(shù)，包括殘胃全切、受侵臟器及淋巴結(jié)的聯(lián)合切除。

局部復(fù)發(fā)的手術(shù)治療:局部復(fù)發(fā)是指吻合口周圍復(fù)發(fā)，其主要表現(xiàn)為吻合口狹窄，上腹可觸及包塊，早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。但此種復(fù)發(fā)早期診斷較困難，治療應(yīng)行吻合口部的消化道全切除術(shù)，往往需要聯(lián)合周圍受侵臟器的切除，手術(shù)侵襲較大。

腹膜復(fù)發(fā)的手術(shù)治療:手術(shù)多為姑息性腸切除，有多段腸狹窄時(shí)，腸切除困難，往往需要腸造口，對(duì)由于Schnitzler轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄，可行結(jié)腸造口術(shù)。對(duì)于腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者，可行腹膜廣泛切除術(shù)，術(shù)中溫?zé)峄?，術(shù)后化療。

淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的手術(shù)治療，首次手術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的患者常見此種形式復(fù)發(fā)。大多數(shù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的病例很難切除，對(duì)于腹主動(dòng)脈旁有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不是手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，不能單獨(dú)清除淋巴結(jié)，應(yīng)行包括殘胃在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除術(shù)，才能徹底清除淋巴結(jié)，對(duì)于不能切除的病例，根據(jù)不同情況選擇改道術(shù)、造口術(shù)、減瘤術(shù)，以緩解病情。

血道轉(zhuǎn)移(以肝轉(zhuǎn)移為例)首次手術(shù)為BomnannⅠ、Ⅱ型的分化型腺癌，有脈管浸潤者，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，包括預(yù)后較好的早期癌及中期胃癌也可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)多在2年左右，發(fā)現(xiàn)后的生存期大多僅為數(shù)月，預(yù)后不良，只有少數(shù)可行手術(shù)切除。適應(yīng)證為孤立的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或偏在性2～3個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，局限于肝內(nèi)一葉內(nèi)者?？尚懈无D(zhuǎn)移灶切除或肝葉切除，術(shù)后行肝動(dòng)脈插管化療。

2 結(jié)果

36例胃腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者外科治療后。生存1年內(nèi)27例占75%，生存3年內(nèi)20例占55.6%，生存5年以上17例占47.2%。

3 討論

胃癌復(fù)發(fā)的部位很多，主要為上腹部的臟器如胰腺、十二指腸、肝臟等。在本組中，有24例侵及胰腺，橫結(jié)腸結(jié)腸及其系膜，其中5例引起腸梗阻，乙狀結(jié)腸、小腸腹腔種植轉(zhuǎn)移各2例，所有病例均為術(shù)后病理證實(shí)。且以相鄰器官浸潤為主要特點(diǎn)。其原因可能是由于第一次胃切除后使胃及胃周圍的淋巴管斷裂，然后再生形成吻合及側(cè)支淋巴管的形成，形成了異常淋巴流等原因。殘胃癌的異常淋巴流向主要流向以下兩個(gè)方面:第一個(gè)方向?yàn)檠卦瓉砦缸髣?dòng)脈，胃后動(dòng)脈及脾動(dòng)脈的方向。第二個(gè)方向?yàn)檠匚肝呛偷氖改c及空腸的淋巴流的方向。還有的作者將復(fù)發(fā)胃癌的淋巴結(jié)按B1式、B11式重建殘胃癌的淋巴結(jié)分組，其中BI式的將1、2、3、4組淋巴結(jié)為第一站，第二站為第12、13組淋巴結(jié)，BⅡ式以吻合部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第一站，第二站為吻合部位空腸動(dòng)脈起始部淋巴結(jié)，也就是原來的第14組及15組［1］。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌選擇外科手術(shù)一定要衡量手術(shù)可能給患者帶來的益處與害處，要把手術(shù)的安全性放在第一位，根治性放到第二位，要因人而異、因患者條件而異、因醫(yī)院條件而異、合理選擇適應(yīng)證和術(shù)式，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)，及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。

［1］陳峻靖，王舒寶，邢永忠，等.殘胃癌與殘胃再發(fā)癌的臨床病理特點(diǎn).中華外科雜志，2000，38(9):674．

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