劉洪業(yè)

重度燒傷患者真菌感染的臨床治療體會

劉洪業(yè)

目的探討重度燒傷患者真菌感染的原因及防治。方法回顧分析30例患者的臨床資料。結(jié)果本組30例患者中，痊愈29例，1例死亡，治愈率97%;其中經(jīng)氟康唑治療的17例中，痊愈12例，轉(zhuǎn)兩性霉素B治療4例，死亡1例;經(jīng)伊曲康唑的13例患者中，痊愈10例，轉(zhuǎn)兩性霉素B治療2例，無死亡病例。結(jié)論加強對真菌感染創(chuàng)面的處理，早期及時切削痂，多次徹底清除壞死組織，減輕負荷，及時用有效的覆蓋物暫時封閉創(chuàng)面，局部換藥并在局部使用抗真菌藥，減少不必要的侵襲性操作，維持患者的水電解質(zhì)平衡，增強患者的抵抗力，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

重度燒傷;真菌感染;治療

重度燒傷患者一般病情危重，由于免疫功能的大幅度下降，創(chuàng)面壞死組織存在，廣譜抗生素的應(yīng)用以及各種侵入性的操作，生命支持系統(tǒng)應(yīng)用和靜脈營養(yǎng)的增多，為真菌感染創(chuàng)造了條件。院內(nèi)深部真菌感染率呈現(xiàn)上升的趨勢，真菌感染已成為影響重度燒傷患者預(yù)后的重要因素?，F(xiàn)將我科重度燒傷并真菌感染患者的臨床資料進行總結(jié)分析，以探討真菌感染的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收集2004～2010年我科重度燒傷患者中并真菌感染的30例患者，其中男21例，女9例，年齡21～54歲，燒傷創(chuàng)面真菌感染發(fā)生時間為傷后6～24 d;其中肺部霉菌感染6例，創(chuàng)面霉菌感染24例，其中白色念珠菌21例，白色念珠菌并毛霉菌感染9例;感染部位:創(chuàng)面19例，呼吸道4例，咽部3例，泌尿系統(tǒng)3例，血液1例;所有患者均應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南等廣譜抗生素治療;20例患者行深靜脈置管，22例行氣管切開，17例行呼吸機治療，30例均保留尿管。

1.2 臨床癥狀患者主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、睡眠差、呼吸增快、脈率增快、表情淡漠、時有譫語、囈語，煩躁、大喊大叫等;燒傷創(chuàng)面分泌物增多、稀粘液樣或創(chuàng)面出現(xiàn)霉菌斑(初始為點狀或細小絨毛狀，迅速擴展成大片，有灰白色、黑色或黃色等)，異體皮下創(chuàng)面有大量豆腐渣樣物質(zhì)，出現(xiàn)干酪樣壞死灶;創(chuàng)面無光澤，植皮皮片不生長等。12例創(chuàng)面標(biāo)本病理切片可見大量的霉菌絲，8例血培養(yǎng)真菌陽性，4例靜脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)真菌陽性。

1.3 檢測方法采集可疑部位分泌物，焦痂及痂下深部組織、糞便、尿液、血液、導(dǎo)管、殘留物等。采用直接鏡檢、分離培養(yǎng)和病理組織切片的檢驗與染色等方法相結(jié)合可提高檢出率。此外，在血管壁內(nèi)見到毛霉菌的長菌絲阻塞而形成血栓即可確診，肉眼可見創(chuàng)面下積聚大量豆腐渣樣物質(zhì)呈蜂窩狀。所有患者均通過咽試子涂片/培養(yǎng)、痰涂片/培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)或創(chuàng)面分泌物涂片/培養(yǎng)檢出真菌，臨床診斷為真菌感染。

1.4 治療方法發(fā)現(xiàn)燒傷患者創(chuàng)面感染真菌以后，立即停用廣譜抗生素，創(chuàng)面應(yīng)用氟康唑粉每日換藥，積極清除創(chuàng)面壞死組織，應(yīng)用2%的碘酒或碘伏沖洗創(chuàng)面。所有患者均在開始的時候分別給予α-(2，4-二氟苯基)-α-(1 h-2，4-三唑-1-基甲基)-1 h-1，2，4-三唑-1-基乙醇或伊曲康唑注射液治療。其中氟康唑治療17例，劑量為靜脈滴注400 mg/d;伊曲康唑治療13例，劑量為第一天200 mg，2次/d，以后200 mg/d。治療時間7～20 d，無效患者改用兩性霉素B治療;加強患者的營養(yǎng)，糾正負氮平衡，調(diào)節(jié)免疫功能，改善全身狀態(tài)，提高機體的防御能力;維持水電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組30例患者中，痊愈29例，1例死亡，治愈率97%;其中經(jīng)氟康唑治療的17例中，痊愈12例，轉(zhuǎn)兩性霉素B治療4例，死亡1例;經(jīng)伊曲康唑的13例患者中，痊愈10例，轉(zhuǎn)兩性霉素B治療2例，無死亡病例。

3 討論

由于重度燒傷患者大量體液和蛋白丟失，免疫力低下，廣譜抗生素的長期使用，創(chuàng)面的暴露，各種侵襲性操作的增多，導(dǎo)致了真菌感染機會增多。本組患者均大量長時間的應(yīng)用廣譜抗生素，且都是傷后就開始給予預(yù)防性治療，在殺死體內(nèi)致病菌的同時也殺死了體內(nèi)大量的正常菌群，細菌在抗生素的抑制下難以繁殖，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，而真菌大量繁殖侵犯創(chuàng)面。真菌作為一種條件致病菌，其感染多受機體生理狀態(tài)的影響，通常情況下真菌寄生正常人的口腔、上呼吸道、腸道即陰道黏膜上。嚴重?zé)齻麜r脾臟巨噬細胞功能下降、增殖低下，淋巴因子釋放減少，而血漿糖皮質(zhì)激素明顯增加，再加上應(yīng)用了地塞米松，糖皮質(zhì)激素與免疫活性細胞表面的受體結(jié)合抑制免疫活性細胞的功能，引起了真菌的大量感染。使用廣譜抗生素超過7 d就要注意真菌感染的可能性。白細胞計數(shù)情況、靜脈插管、應(yīng)用尿管、輔助通氣、免疫抑制劑治療、手術(shù)、2種及以上的廣譜抗生素治療能增加深部念珠菌感染的風(fēng)險。由于真菌感染診治困難，結(jié)合本文觀察，如有年齡、燒傷面積、侵襲性治療、白細胞減少等真菌易感因素存在，廣譜抗生素治療仍然不能控制發(fā)熱，表情淡漠，創(chuàng)面溶痂壞死，要高度懷疑真菌感染;結(jié)合分泌物反復(fù)涂片或者培養(yǎng)真菌陽性，可以臨床確診，早期治療可減少患者的死亡率。

本組主要使用氟康唑和伊曲康唑，氟康唑抗菌譜能覆蓋90%以上的感染患者，加上價格便宜，首選使用較多。但近年來非念珠菌感染率有升高趨勢，氟康唑耐藥菌株也增多，臨床開始使用其他的抗真菌藥物治療深部真菌感染。治療中17例選用氟康唑作為首選治療，4例患者效果不好，后更換為兩性霉素B;13例選用伊曲康唑作為首選治療的患者中，其中2例更換為兩性霉素B。總之，加強對真菌感染創(chuàng)面的處理，早期及時切削痂，多次徹底清除壞死組織，減輕負荷，及時用有效的覆蓋物暫時封閉創(chuàng)面，局部換藥并在局部使用抗真菌藥，減少不必要的侵襲性操作，維持患者的水電解質(zhì)平衡，增強患者的抵抗力，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

［1］叢巖．大面積燒傷患者醫(yī)院獲得性真菌感染相關(guān)因素分析．臨床誤診誤治，2008，21(9):73-74．

［2］李?。囟葻齻颊哒婢腥?4例治療體會．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(1):105-106．

［3］聶學(xué)．重度燒傷病人真菌感染11例分析．中原醫(yī)刊，2003，30 (10):12-13．

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