張江平 陶紅梅 方曉娟

影響無創(chuàng)呼吸機(jī)患者依從性的原因分析及護(hù)理對策

張江平 陶紅梅 方曉娟

目的了解影響無創(chuàng)呼吸機(jī)患者依從性的原因分析及應(yīng)對方法。方法選擇36例對慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的情況進(jìn)行觀察分析。結(jié)果36例患者中，只有以前使用過無創(chuàng)呼吸機(jī)的6例患者依從性好，占16.67%;其余的30例患者不能很好的配合治療，占86.67%。經(jīng)過護(hù)士根據(jù)其不同原因采取相應(yīng)的護(hù)理對策，提高了患者的依從性，使患者均能堅(jiān)持使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，取得了良好的治療效果。結(jié)論根據(jù)不同原因采取相應(yīng)的護(hù)理對策，提高患者的依從性是無創(chuàng)通氣治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

呼吸機(jī);依從性;護(hù)理

無創(chuàng)通氣是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，目前主要指經(jīng)口(鼻)面罩進(jìn)行的正壓通氣。它避免了與氣管插管或氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥，改善患者的舒適感，保留上氣道的防御功能，保留患者說話和吞咽功能［1］。目前已廣泛應(yīng)用于臨床。我科自2007年10月至2010年10月使用雙水平氣道正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)(BiPAP)治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得了良好的療效。通過觀察，發(fā)現(xiàn)患者的依從性對無創(chuàng)呼吸機(jī)能否順利進(jìn)行及治療密切相關(guān)，如何提高患者的依從性是護(hù)理關(guān)鍵，現(xiàn)將這些原因進(jìn)行分析并介紹相應(yīng)的護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇自2007年10月至2010年10月收治COPD合并呼吸衰竭患者36例，男22例，女14例;年齡55～78歲，平均68.3歲。首次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者30例，兩次及以上使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者6例。本組病例診斷均符合2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前，在靜息、無吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鼍鶠?動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg?；颊呔鶡o氣胸、嚴(yán)重心律失常、左心功能不全、嚴(yán)重面部畸形等無創(chuàng)通氣的禁忌證。

1.2 方法本組均給予抗感染、氧療、解痙、糾正酸堿失衡等治療。同時(shí)使用美國偉康公司生產(chǎn)S/T30型BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)口(鼻)面罩正壓通氣。采用S/T模式，吸氣壓力(IPAP)設(shè)置開始不宜過大，以免引起患者的不適，一般從8～10 cmH2O開始，呼氣正壓(EPAP)從4～5 cmH2O開始，根據(jù)患者可耐受程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步上調(diào)，一般IPAP12～16 cmH2O，不超過20 cmH2O，EPAP4～7 cmH2O;氧濃度30%～45%，一般不超過50%。對于有輕度意識(shí)模糊、嗜睡及病情較重的患者，24 h持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī);對于神志清醒，病情較輕的患者可間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。在使用過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者意識(shí)、自主咳痰能力、痰量及粘稠度，監(jiān)測生命體征、呼吸系統(tǒng)癥狀、呼吸機(jī)通氣參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

1.3 結(jié)果36例患者中，只有以前使用過無創(chuàng)呼吸機(jī)的6例患者能堅(jiān)持使用，占16.67%;其余的30例患者不能很好的配合治療，自行停止使用或間斷使用，占83.33%。由此可見，患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性很差，經(jīng)過護(hù)士根據(jù)其不同原因采取相應(yīng)的護(hù)理對策后，提高了患者的依從性，使患者均能堅(jiān)持使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，取得了良好的治療效果。

2 原因分析及護(hù)理對策

2.1 心理因素多數(shù)患者在初次用面罩通氣時(shí)，由于對呼吸機(jī)性能缺乏了解，患者會(huì)對戴口(鼻)面罩而造成的憋悶感和使用呼吸機(jī)時(shí)的噪聲感到恐懼、孤獨(dú)、抑郁、感覺障礙、自我概念紊亂［3］，致使呼吸頻率加快或心理緊張而不能耐受呼吸機(jī)的治療。有研究表明在戴機(jī)前對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的解釋能提高戴機(jī)的成功率［4］。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療之前耐心的向患者介紹呼吸機(jī)的作用、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和相應(yīng)的處理措施。上機(jī)后應(yīng)多在患者床邊守護(hù)，指導(dǎo)患者盡量使用鼻腔吸氣，不張口呼吸，作平靜深呼吸，使患者的呼吸與呼吸機(jī)同步，主動(dòng)詢問患者有何不適及要求，增強(qiáng)患者的安全感，從而提高患者對無創(chuàng)通氣治療的依從性。

2.2 無創(chuàng)通氣并發(fā)癥

2.2.1 口咽干燥多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，患者可出現(xiàn)引起口咽干燥。協(xié)助患者間斷飲水，定時(shí)查看機(jī)器濕化器中的水量，溫度控制在35℃，可以達(dá)到較好的濕化效果，防止水分蒸干并要及時(shí)傾倒積聚于管道中的凝水。

2.2.2 面罩漏氣大量漏氣減少肺泡通氣，降低無創(chuàng)通氣的有效性，增加呼吸功，影響人機(jī)同步和呼吸機(jī)的操作運(yùn)行。漏氣量與固定帶的松緊程度、面罩與面部塑形是否良好及管路內(nèi)壓力有關(guān)。對面罩與患者的連接方式有4根頭帶和3根頭帶法，固定帶的松緊度應(yīng)以能插入1～2指為宜。對于部分老年無牙患者面頰部凹陷者，可佩戴義齒或選擇足夠大的面罩以增強(qiáng)面罩密閉性。

2.2.3 胃腸脹氣患者由于張口呼吸，反復(fù)吞氣使大量氣體吞入胃腸道。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸方法，用鼻子吸氣，用口呼氣，盡量不要經(jīng)常做吞咽動(dòng)作;避免碳酸飲料及易產(chǎn)生脹氣食物的攝入，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓。調(diào)整合適的吸氣末正壓值和呼氣末正壓值，盡量使用IPAP不超過25 cmH2O，病情許可采取間斷應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，可有效預(yù)防胃腸脹氣。

2.2.4 排痰障礙往往與患者通氣需求較大或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)［5］。應(yīng)協(xié)助患者定時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，保持每天飲水量1500 ml左右，并注意調(diào)節(jié)濕化器的水溫，水溫32～35℃為宜，以保持氣道濕潤痰易咳出。必要時(shí)給予霧化吸入，注意有無嗆咳、痰液阻塞及缺氧情況，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時(shí)脫機(jī)，促使痰液的排出。

2.2.5 罩壓傷面罩適合壓過大阻礙灌注是導(dǎo)致皮膚損傷的主要原因，?？梢鸨橇簤浩炔课话l(fā)紅、起水泡及局部破損。固定鼻面罩時(shí)松緊適宜，避免過緊，在鼻梁部位貼上康惠爾水膠體能有效保護(hù)局部皮膚，增加舒適度。

2.2.6 誤吸與意識(shí)障礙及胃腸脹氣有關(guān)。在治療過程中應(yīng)注意患者的體位，采取坐位或半坐臥位，避免飽餐后立即使用無創(chuàng)通氣。教會(huì)患者如何在緊急情況下如:咳痰、嘔吐時(shí)迅速摘下面罩，以及時(shí)有效的清理分泌物，保證氣道通暢。

3 小結(jié)

無創(chuàng)通氣具有操作迅速簡便，可以有效的改善患者呼吸困難的癥狀，提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳的排出，改善缺氧和二氧化碳潴留，減少插管的需要，降低住院率和醫(yī)療費(fèi)用，越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。但也存在患者配合不當(dāng)如:口咽干燥、面罩漏氣、胃腸脹氣、排痰障礙、罩壓傷、誤吸等缺點(diǎn)，這些都需要醫(yī)護(hù)人員提高通氣技術(shù)，在治療過程中加強(qiáng)病情觀察與患者進(jìn)行有效的溝通，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥積極采取措施，排除影響患者使用的相關(guān)原因，提高依從性是治療成功的關(guān)鍵。

［1］俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:570．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8．

［3］王曙紅，蔣冬梅.機(jī)械通氣舒適護(hù)理研究進(jìn)展．護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(13):76-78．

［4］劉素彥，沈悅好，孫玫.慢阻肺呼吸衰竭雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣中護(hù)理模式的探討．天津護(hù)理，2009，17(3):125-127．

［5］李春燕，劉秋云.實(shí)用呼吸內(nèi)科護(hù)理及技術(shù).科學(xué)出版社，2008:129．

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