鄭勛伯 徐祖熹 陳黎仙 林國勇

2例真菌感染患者合并細(xì)菌感染的治療體會(huì)

鄭勛伯 徐祖熹 陳黎仙 林國勇

1 病例報(bào)告

例1患者女性，80歲，因腹痛、腹脹伴嘔吐、發(fā)熱3 d入院。入院后診斷為急性胰腺炎，積極予以喹諾酮類抗生素抗感染，泮托拉唑制酸減少胰液分泌，奧曲肽抑制胰液分泌及補(bǔ)液、能量支持對(duì)癥處理后，出現(xiàn)肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，遂轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入后立即予以床邊支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，細(xì)菌學(xué)檢查顯示:表皮葡萄球菌、熱帶念珠菌、鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌，不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗細(xì)菌感染、注射用伏立康唑(威凡)抗真菌等治療14 d后，患者呼吸衰竭及酸堿、電解質(zhì)紊亂漸糾正，自主呼吸有力，先后停止使用呼吸機(jī)、拔除氣管插管，撤機(jī)成功，遂轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科普通病房進(jìn)一步治療，住院61 d后病情好轉(zhuǎn)出院。

例2患者男性，58歲因排黑便3 d，嘔血2 h;畏冷、發(fā)熱1 d入院。2年前因“食管癌”在福建省腫瘤醫(yī)院行“食管癌三野根治術(shù)”，術(shù)后規(guī)律放、化療;近1年出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，為白色粘痰;入院后考慮食管殘胃吻合口瘺癌伴出血、轉(zhuǎn)移性肺癌伴肺部感染，予以積極應(yīng)用泮托拉唑抑酸，血凝酶止血，抗感染、補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容等對(duì)癥、支持治療后;患者血壓穩(wěn)定，無再嘔血及排黑便，但患者出現(xiàn)反復(fù)畏冷、發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)39℃，給予亞胺培南靜脈滴注后癥狀反復(fù)，進(jìn)一步查痰培養(yǎng)顯示:①曲菌生長;②干燥奈瑟菌生長;③鮑曼不動(dòng)桿菌生長。轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)及利奈唑胺(斯沃)二聯(lián)抗G-及G+菌、注射用伏立康唑(威凡)抗霉菌等處理后，患者肺部感染癥狀漸有所控制，影像學(xué)檢查顯示明顯好轉(zhuǎn)，14 d后予以停藥，住院41 d后病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

導(dǎo)致血液系統(tǒng)侵襲性真菌感染(IFI)的真菌多為條件致病菌，僅在宿主免疫功能減低、菌群失調(diào)或保護(hù)屏障受損時(shí)引起感染。從患者本身來看，高齡、病情危重、合并多種基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)免疫力低下容易發(fā)生IFI。而從醫(yī)源性因素來看，長期應(yīng)用抗菌藥物或免疫抑制劑治療、接受多種長時(shí)間侵入性操作和治療(例如機(jī)械通氣、中心靜脈置管等)、長期接受腸外營養(yǎng)等更是誘發(fā)IFI的重要因素［1］。本文中第1例患者有氣管插管，呼吸機(jī)使用史，第2例患者則有嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病史，在住院期間也有機(jī)械通氣史，符合真菌感染的高位因素。

在危重病患者中，真菌感染的比例在逐年增加，由于診斷比較困難，實(shí)際的發(fā)生率可能要高于我們的估計(jì)。事實(shí)上，從痰標(biāo)本上很難培養(yǎng)出真菌，多為白色念珠菌，但絕大部分為定植菌，無臨床參考意義，但臨床上多以痰培養(yǎng)為主要參考依據(jù)，因此這也阻礙了臨床上作出早期診斷，并且為了正確診斷，要耗費(fèi)時(shí)間。組織標(biāo)本檢查是診斷真菌感染最有效的方法，但是對(duì)于危重病患者很難做到這些;與微生物培養(yǎng)比較，血清學(xué)培養(yǎng)是一種比較快速的診斷方法，但是由于大部分危重癥患者的免疫應(yīng)答均比較差，所以這項(xiàng)檢查目前也只是一項(xiàng)常規(guī)檢查。最近出現(xiàn)的半乳甘露聚糖檢查(GM試驗(yàn))和(1，3)β-D-葡聚糖檢測(G試驗(yàn))，GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)聯(lián)合用于診斷侵襲性真菌感染提高了檢查的敏感性和特異性，可以在患者出現(xiàn)真菌感染的癥狀和體征之前作出早期診斷，但受限于實(shí)驗(yàn)室條件和相對(duì)昂貴的費(fèi)用也難以普及。目前臨床中廣為使用的依然是微生物學(xué)證據(jù)結(jié)合影像學(xué)的表現(xiàn)作為真菌感染的主要依據(jù)。

危重患者肺部感染真菌的同時(shí)，往往伴發(fā)細(xì)菌感染，且多為多重耐藥細(xì)菌。因此，在進(jìn)行真菌感染治療的同時(shí)也需密切注意抗生素的使用。多年以來，多烯類復(fù)合物-兩性霉素B一直用于治療侵襲性真菌感染，但有因?yàn)槠淠褪芰^差，特別是對(duì)于腎損害的患者限制了它的使用。目前常用的治療真菌的藥物為三唑類及棘白菌素類，伏立康唑?yàn)镮DSA指南推薦治療侵襲性曲霉菌感染的唯一首選用藥［2］，它通過抑制細(xì)胞色素P450酶的活性，抑制14α-羊毛固醇去甲基化，影響真菌細(xì)胞膜上羊毛固醇復(fù)合物的形成，從而起到殺滅真菌的療效，不良反應(yīng)有肝功能異常、皮疹和一過性的視覺異常，但較少見，這些在這兩例患者中沒有出現(xiàn)。細(xì)菌感染常根據(jù)藥敏選擇用藥，本文中2例患者均出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，痰培養(yǎng)顯示僅對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，對(duì)碳青霉烯類耐藥，結(jié)合藥敏數(shù)據(jù)，選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)治療細(xì)菌感染，取得良好的效果。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌，中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示頭孢哌酮舒巴坦常年保持最低耐藥率［3］，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療首選。

［1］趙鳳芹，蘇潔平，李立．老年肺癌患者下呼吸道深部真菌感染臨床分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(9):1002-1003．

［2］Thomas J.Walsh，Elias J.Anaissie，David W.Denning，et al. Treatment of Aspergillosis:Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases，2008，46:327–60．

［3］汪復(fù)，等．2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測．中國感染與化療雜志，2010，10(5):325-334．

351100福建省莆田市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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