張希峰 李強(qiáng) 楊宗華 唐天駟

后路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的臨床應(yīng)用(附21例報(bào)告)

張希峰 李強(qiáng) 楊宗華 唐天駟

目的探討后路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)進(jìn)行腰椎滑脫治療的效果。方法自2006年5月至2009年5月，對21例(23節(jié)段)腰椎滑脫患者進(jìn)行TLIF手術(shù)，患者包括男7例，女14例;年齡42～67歲，平均53.6歲，根據(jù)Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度滑脫7例，Ⅱ度滑脫14例，術(shù)中選擇采用Sofamor Danek公司TENOR、CDHM8或BASIS內(nèi)固定系統(tǒng)，Sofamor Danek公司TELAMON或鈦網(wǎng)，或CAPSTONE Peek材料融合器，術(shù)后隨訪包括JOA腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)評分、常規(guī)X線攝片、CT掃描。結(jié)果21例患者平均隨訪時(shí)間26.5個(gè)月，無一例出現(xiàn)感染、斷釘、椎間融合器下沉、后移等并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)腰椎節(jié)段不同程度融合，椎間隙高度、椎體滑移距離、腰椎前突弧度不同程度改善，融合率為90.5%，腰背痛評分統(tǒng)計(jì):術(shù)前(14.8±4.2)分，術(shù)后(24.9±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論TLIF是一種安全、有效、微創(chuàng)的技術(shù);CT掃描可以簡單、精確評估椎體融合情況。

腰椎滑脫;后路椎體間融合;CT

腰椎滑脫是脊柱外科最常見的病種之一，許多患者因此而失去勞動力，腰椎融合術(shù)是治療該病的一種有效方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國自1996年以來，每年腰椎融合術(shù)例數(shù)增加約77%。目前最常用的手術(shù)方法包括前路腰椎融合術(shù)(AnteriorLumbar Interbody Fusion，ALIF)、后路腰椎融合術(shù)(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)及后路腰椎間融合術(shù)(Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF)等，而TLIF［1，2］作為近年發(fā)展起來的一種新型的腰椎融合術(shù)，正在被廣大的骨科醫(yī)生認(rèn)識、接受并采用，筆者自2006年5月至2009年5月，采用TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫21例，結(jié)果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2006年5月至2009年5月，適合患者21例(23節(jié)段)，男7例，女14例;年齡42～67歲，平均53.6歲。21例均有下腰痛，14例伴下肢痛，5例伴間歇性跛行，無直腸及膀胱功能障礙。所有病例均行影像學(xué)評估:術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線攝片顯示L4～5滑脫13例，L5-S1滑脫6例，L4～5并L5-S1滑脫2例;過伸過屈動力位攝片顯示病變相應(yīng)節(jié)段明顯不穩(wěn);腰椎斜位X線攝片顯示5例椎弓根峽部崩裂，MRI檢查證實(shí)17例為椎間盤退行性腰椎滑脫。根據(jù)Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ度滑脫7例，Ⅱ度滑脫14例。所有病例均經(jīng)過3個(gè)月以上的系統(tǒng)保守治療，效果不顯著，下腰痛癥狀持續(xù)存在，正常生活受到影響。

1.2 手術(shù)指征及手術(shù)方法選擇目前主要得到公認(rèn)的TLIF的適應(yīng)證［4］的患者:各種原因引起的腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°)，同時(shí)排除TLIF的禁忌證:有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、雙側(cè)硬膜周圍纖維化、后路廣泛椎板切除減壓術(shù)史等。所有病例均經(jīng)過3個(gè)月以上的系統(tǒng)保守治療，效果不顯著，下腰痛癥狀持續(xù)存在，正常生活受到影響，手術(shù)獲得患者及家屬同意。

患者硬膜外或全身麻醉，俯臥位;根據(jù)術(shù)前癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)選擇行TLIF的部位，采取標(biāo)準(zhǔn)后正中入路，骨膜下剝離椎旁肌直到橫突尖部，注意避免損傷小關(guān)節(jié)囊，保留棘上、棘間韌帶，放置椎弓根螺釘，采用Sofamor Danek公司TENOR、CDHM8或BASIS內(nèi)固定系統(tǒng);進(jìn)一步切除上椎下關(guān)節(jié)突及下椎上關(guān)節(jié)突上部，切除少量椎板，顯露并切除黃韌帶外緣，顯露椎間隙的外側(cè)1/3、硬膜囊和發(fā)出的神經(jīng)根，手術(shù)側(cè)安置豎棒，進(jìn)一步撐開椎間隙;用髓核鉗、刮刀、刮匙等完成椎間盤切除及終板的去皮質(zhì)，撐開椎間隙，將事先所取的髂骨碎骨植入椎間隙前2/3部分，然后置入1～2枚融合器(采用Sofamor Danek公司TELAMON或鈦網(wǎng)，或CAPSTONE Peek材料融合器)，松開撐開器，椎弓根釘加壓施行后方加壓鎖定融合器，抱緊植骨塊并產(chǎn)生前凸，必要時(shí)后側(cè)和后外側(cè)植骨床去皮質(zhì)，植入自體髂骨。最后縫合切口，常規(guī)負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處置術(shù)后常規(guī)抗炎治療5～7 d，24～48 h拔出引流管，循序腰背肌功能鍛煉。術(shù)后隨訪，每1、3、9及12月定期攝腰椎X線片，測量椎間隙高度、椎體滑移距離、腰椎前突弧度及骨融合進(jìn)展情況。術(shù)后12個(gè)月行CT(GE公司Hispeed單排螺旋CT)掃描、三維重建，觀察腰椎融合情況，脊柱融合狀況根據(jù)Kuslich融合標(biāo)準(zhǔn)(椎間隙中骨橋形成、融合器周圍無透亮區(qū)、矢狀位CT片上有骨橋從上位椎體到達(dá)下位椎體)進(jìn)行評定;并行JOA(The Japan Orthopedic Association)腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)評分，包括評估手術(shù)前、后的下腰痛，腿痛，直腿抬高，步行距離，日常生活能力，感覺功能，運(yùn)動功能等7項(xiàng)，于術(shù)前評分比較;手術(shù)前、后數(shù)據(jù)行配對檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果所有手術(shù)21例患者均得到系統(tǒng)隨訪，隨訪12～47個(gè)月，平均隨訪26.5月，進(jìn)入結(jié)果分析。本組患者無一例出現(xiàn)感染、斷釘、椎間融合器下沉、后移等并發(fā)癥，一例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)前術(shù)后X線片比較，椎體滑移距離統(tǒng)計(jì)顯示:術(shù)前(5.9±3.3)mm，術(shù)后(2.3±1.6) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);螺旋CT掃描結(jié)果:19例21節(jié)段矢狀面、冠狀面見有連續(xù)性骨小梁，且與上下終板相連，1例1節(jié)段發(fā)現(xiàn)融合器周圍透亮影，有線性假關(guān)節(jié)征象，融合率為90.5%;腰背痛評分統(tǒng)計(jì):術(shù)前(14.8±4.2)分，術(shù)后(24.9±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2 討論

目前治療腰椎滑脫有很多種方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括前路腰椎融合術(shù)(AnteriorLumbar Interbody Fusion，ALIF)、后路腰椎融合術(shù)(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)，前者［5］缺點(diǎn)經(jīng)腹腔手術(shù)，手術(shù)入路比較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，合并大血管損傷等，推廣困難;而PLIF［6］常需切除雙側(cè)重要的骨組織及軟組織，損傷較大，常合并神經(jīng)、硬膜損傷，有明顯硬膜外瘢痕，且該技術(shù)一般只適用L3節(jié)段以下。1982年Harms［1］首次提出的一種新的治療方法:單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(TLIF)，與傳統(tǒng)的PLIF相比具有如下優(yōu)點(diǎn):①單側(cè)入路，達(dá)到雙側(cè)椎間融合的目的;②術(shù)中無需過多的牽拉硬膜囊與神經(jīng)根減少損傷;③保留了對側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)，增加植骨面積，可行360融合;④減少手術(shù)時(shí)間，出血量，神經(jīng)根并發(fā)癥;⑤保留棘突上，棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)。隨著該技術(shù)應(yīng)用報(bào)道的逐漸增多，TLIF得到越來越多的學(xué)者的認(rèn)可。比較我們初步的應(yīng)用結(jié)果，該組患者除一例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀外其余患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，隨訪中通過X線片和螺旋CT掃描，術(shù)后椎體滑移程度得到改善，腰椎融合率為90.5%，通過JOA(The Japan Orthopedic Association)腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)評分，術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);這與國內(nèi)國外TLIF報(bào)道［1，2，7-9］數(shù)據(jù)相符。總結(jié)認(rèn)為該技術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)在于通過單側(cè)后外側(cè)的椎間孔入路進(jìn)入椎間隙而能提供雙側(cè)的前柱支撐，微創(chuàng)、有效，不僅避免了手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、神經(jīng)牽拉等并發(fā)癥，而且較好達(dá)到腰椎融合的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到治療的最終目的。隨后，我們在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步選擇單枚Cage進(jìn)行椎體間融合，也得到良好的結(jié)果。

腰椎滑脫的治療方法無外乎椎弓根螺釘系統(tǒng)固定椎體間植骨融合術(shù)，內(nèi)固定是暫時(shí)的，最終目的是通過植骨融合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。臨床評價(jià)腰椎融合的標(biāo)準(zhǔn)分為臨床標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，臨床標(biāo)準(zhǔn)是指患者的癥狀解除，評估標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一，而技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)則分歧較大，目前多采用影像學(xué)手段:X線攝片、CT、MRI、ECT等，最常見的是X線攝片，腰椎動力位X線片評估椎間穩(wěn)定雖然比普通X線片精確，但由于攝片技術(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腰椎周圍軟組織的保護(hù)和動力位髖關(guān)節(jié)的代償活動，以及椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定的影響，仍不能準(zhǔn)確評估椎體間融合情況。Kant等［10］活檢確認(rèn)61%的不愈合病，例在X線片上顯示已獲得骨性融合。X線片和手術(shù)探查的相關(guān)性僅為68%。因此，為了更精確了解椎體間骨性融合，我們選擇腰椎正側(cè)位片結(jié)合螺旋CT影像學(xué)手段進(jìn)行腰椎融合的評估。McAfee等［11］研究認(rèn)為高質(zhì)量CT的薄層掃描、矢狀位和冠狀位重建及直接冠狀位成像可清晰地觀察融合器內(nèi)外是否形成連續(xù)性橋狀骨小梁，融合器內(nèi)的金屬定位針、椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)等在多排螺旋CT的掃描和成像中產(chǎn)生的偽影亦不明顯。我們采用單排螺旋CT掃描，在冠狀位和矢狀位的重建圖像中，可清晰顯示融合器內(nèi)外成骨的情況，大部分病例椎體間有連續(xù)性骨性組織，且與上下終板相連接，融合器內(nèi)骨小梁與融合器外骨小梁相連接，椎體間融合情況良(見附圖)。總之，螺旋CT冠狀位和矢狀位重建圖像可以清楚反映融合器內(nèi)外骨性融合情況，是一種簡易而確切評估椎體間融合手段，值得我們推薦。

綜上所述，我們認(rèn)為單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)是治療腰椎滑脫的良好手術(shù)方法。當(dāng)然目前TLIF的適應(yīng)證還比較窄，應(yīng)用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。但隨著術(shù)者經(jīng)念的不斷積累，TLIF的適應(yīng)證會相應(yīng)增寬，TLIF也會應(yīng)用于更廣泛的患者。

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Clinical application of transforaminal lumbar interbody fusion:feport of 21 cases

ZHANG Xi-feng，LIQiang，YANG Zong-hua，et al．Department of Orthopedic，The Second People’s Hospital of Changshu city，Jiangsu 215500，China

ObjectiveTo investigate the treatment of spondylolisthesis with transforaminal lumbar interbody fusion.MethodsFrom May 2005 to May 2009，21 cases(23 levels)including 7 males and 14 females suffering from spondylolisthesis were treated with TLIF.The average age of the patients in this study was 53.6(from 42 to 47).In operations internal fixation systems used were TENOR or CDHM8 or BASIS from the Sofamor Danek company，and internal fusion were TELAMON or titanium mesh cage or CAPSTONE Peek from the Sofamor Danek company.The change in the Japanese Orthopedics Association score，the recovery rate，and radiographic findings were evaluated.ResultsAll cases were followed up for 12～47 months(26.5 months on average)with the fusion rate of 90.5%.There were no severe complication except that symptom of nerve injury in one case who recovered after treatment with neurotrophy.Translational distance were restored from(5.9± 3.3)mm preoperatively to(2.3±1.6)mm postoperatively.Respectively the JOA scores were(14.8±4.2) points preoperatively，and after surgery increased to(24.9±3.5)points.ConclusionTLIF is a safe and reliable and minimally invasive technique，and CT images are used to evaluate simply and effectively the interbody fusion．

Spondylolisthesis;Transforaminal lumbar interbody fusion，CT

215500江蘇省蘇州常熟市第二人民醫(yī)院骨科(張希峰李強(qiáng)楊宗華);蘇州大學(xué)附屬一院骨科(唐天駟)