文/汪 弋

堅(jiān)持?；驹瓌t 談出醫(yī)保付費(fèi)制度的效力：鄂州市運(yùn)用談判機(jī)制推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革

文/汪 弋

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)天然的、千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，決定了醫(yī)保付費(fèi)制度改革必須通過(guò)談判機(jī)制來(lái)激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成貫徹落實(shí)談判協(xié)議的合力，才能充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度的應(yīng)有效力。近年來(lái)，湖北省鄂州市醫(yī)保局針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療等問(wèn)題，通過(guò)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制，加強(qiáng)談判協(xié)議管理和稽核管理，促進(jìn)了“總量控制，基金預(yù)撥，單病種付費(fèi)與定額管理相結(jié)合”的醫(yī)保付費(fèi)制度改革進(jìn)程，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立成本核算和自我約束的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，提高了基本醫(yī)療保障水平和基金使用效率。三項(xiàng)醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了“收支平衡，略有結(jié)余”，形成了醫(yī)保與醫(yī)療互利共贏的良好局面。

一、著力于談判協(xié)議管理

對(duì)于談判達(dá)成的協(xié)議，鄂州市醫(yī)保局按醫(yī)院類別和級(jí)別的不同，與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議書。為養(yǎng)成履行協(xié)議的良好習(xí)慣，醫(yī)保局在加強(qiáng)協(xié)議管理方面著力做好兩方面的工作。一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一絲不茍地履行談判協(xié)議中的各項(xiàng)規(guī)定和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。如協(xié)議中規(guī)定的月人均住院醫(yī)藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡是在定額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律給予據(jù)實(shí)結(jié)算；凡是低于或高于月定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照談判協(xié)議規(guī)定的“結(jié)余共享，超支共擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。談判協(xié)議的認(rèn)真履行，對(duì)于基金的流向、流速、流量發(fā)揮了有效的掌控作用。在流向上，切實(shí)保障了大病、重病參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，冒名頂替住院、輕病住院等逆向的基金流向得到有效防范，2007年這類現(xiàn)象共發(fā)生22起，2010年僅發(fā)生3起，下降了70%以上。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行談判協(xié)議的稽核力度。開展了定時(shí)稽查與不定時(shí)稽查相合、網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地稽查相結(jié)合、普遍稽查與重點(diǎn)稽查相結(jié)合、醫(yī)保部門稽查和各部門配合稽查相結(jié)合等多種稽查活動(dòng)。2010年，僅不定時(shí)的突擊式重點(diǎn)稽核就達(dá)71次，對(duì)各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日?；檫_(dá)到1519次。與此同時(shí)，對(duì)查出的問(wèn)題加大處罰力度，取消1家違規(guī)醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格，拒付、扣減醫(yī)保付費(fèi)493萬(wàn)元。密集的稽查和嚴(yán)厲的處罰，不僅確保了基金安全，更重要的是初步形成了一種自覺履行談判協(xié)議的氛圍，使談判成果轉(zhuǎn)化為支付制度改革成果。2001年—2005年，全市掛床住院平均每年查出105人次以上，2010年下降為25人次，2011年上半年僅為8人次，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)。說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行談判協(xié)議中的自律意識(shí)正在逐步增強(qiáng)。

二、著眼于互利雙贏

市醫(yī)保局不僅在談判桌上充分表達(dá)互利共贏的意愿和支付制度改革目標(biāo)，而且更注重落實(shí)。

一是根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)互利雙贏。2001年，《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算暫行辦法》規(guī)定了“總量控制，定額結(jié)算，結(jié)余共享，超支共擔(dān)”的結(jié)算原則。協(xié)議中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院醫(yī)藥費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際低于月人均定額的，甲、乙（甲為醫(yī)保，乙為醫(yī)院）雙方各分享30%和70%；超過(guò)月人均定額標(biāo)準(zhǔn)30%（含30%）以內(nèi)的，甲、乙雙方各承擔(dān)70%和30%；超過(guò)30%以上的，則所有超出定額部分由甲方承擔(dān)30%，乙方承擔(dān)70%。這一結(jié)算方式有效地控制了醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，減少了基金的支出。但也挫傷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用新技術(shù)、收治重病人的積極性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見較大。

為此，2002年對(duì)協(xié)議進(jìn)行了調(diào)整。一是調(diào)高各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)；二是定額結(jié)算中超過(guò)月人均定額標(biāo)準(zhǔn)30%以上的，實(shí)行超定額費(fèi)用30%以內(nèi)和30%以上部分分段計(jì)算，累加支付，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)多得；三是癌癥、腎透析、抗排異、心臟介入、開顱手術(shù)、器官移植等5種病種所發(fā)生的住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算，從而保證了幾種大病病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人。

2004年又對(duì)協(xié)議進(jìn)行了調(diào)整：一是將超過(guò)月人均定額標(biāo)準(zhǔn)的比例由30%提高到40%，分擔(dān)計(jì)算辦法不變；二是取消5種病種據(jù)實(shí)結(jié)算辦法，確定腎透析、器官移植、癌癥、開顱手術(shù)、腹腔鏡、心臟造影、安裝人工起搏器、重癥肝炎、腦血管意外等10種病種為單病種限額結(jié)算，規(guī)定最高支付限額，在支付限額內(nèi)的以實(shí)際費(fèi)用規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)最高支付限額的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。同時(shí)還規(guī)定以上病種手術(shù)不成功或治療無(wú)好轉(zhuǎn)的則納入定額結(jié)算。由于采取以上結(jié)算辦法，有效遏制了大病病人掛床住院和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)情況的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)配合控制費(fèi)用，規(guī)范了醫(yī)療行為。

2010年，協(xié)議談判中在保持協(xié)議大框架穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，適度調(diào)整定額及限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)于部分疑難危重特殊病人的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，根據(jù)實(shí)際情況予以據(jù)實(shí)結(jié)算。同時(shí)與市中心醫(yī)院就22個(gè)病種實(shí)行按臨床路徑單病種付費(fèi)，并簽訂了相關(guān)協(xié)議，開始試行按臨床路徑單病種付費(fèi)工作。

二是預(yù)付醫(yī)保周轉(zhuǎn)金。為了推進(jìn)公立醫(yī)院改革和國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)工作，減輕醫(yī)院在改革中的資金周轉(zhuǎn)壓力，從2010年起，市醫(yī)保局優(yōu)化基金預(yù)撥制度，年初向所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一個(gè)月的醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，當(dāng)年共預(yù)付三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金1295萬(wàn)元。

三、著力于基金風(fēng)險(xiǎn)防控

（一）建立健全基金管理制度

實(shí)行協(xié)議管理的一個(gè)重要目的是維護(hù)基金安全。圍繞談判協(xié)議內(nèi)容，一是制定了《基金監(jiān)督管理辦法》、《內(nèi)部控制制度》、《財(cái)務(wù)管理制度》、《固定資產(chǎn)管理制度》等一系列規(guī)章制度，把基金監(jiān)督管理工作納入制度化、規(guī)范化管理軌道。二是規(guī)范基金賬戶，做好基金日常核算。過(guò)去，依據(jù)參保對(duì)象和險(xiǎn)種的不同，設(shè)立了基本、改制、工傷、生育、大病、離休共6個(gè)基金賬戶。為保證專項(xiàng)基金的安全、合理使用，將6個(gè)基金賬戶合并為1個(gè)支出賬戶，使整個(gè)醫(yī)?；鸬闹С鰬粲囝~一目了然，陽(yáng)光透明。三是在日常會(huì)計(jì)核算工作中，將基金會(huì)計(jì)、基金出納、經(jīng)費(fèi)出納分設(shè)，并制定了嚴(yán)格的支付制度，指定專人管賬、管章、管票，每一筆基金支出，都要由兩人分別經(jīng)手；每發(fā)生一筆業(yè)務(wù)，按照工作流程，由相關(guān)職能科室將信息傳遞到財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科確定后再將每筆收支建立手工賬，在日末要與計(jì)算機(jī)臺(tái)賬相核對(duì)，在月末要與銀行對(duì)賬單相核對(duì)，避免各險(xiǎn)種收支混淆，并查清未達(dá)賬項(xiàng)，編制好銀行余額調(diào)節(jié)表，保證基金收支清楚明白。四是對(duì)在途基金實(shí)行跟蹤，盡量做到應(yīng)收盡收，即使現(xiàn)在對(duì)賬職能交給結(jié)算中心后，每月還要與結(jié)算中心對(duì)清當(dāng)月稅票收入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，防止基金的擠占挪用。

（二）強(qiáng)化程序防控

根據(jù)談判協(xié)議內(nèi)容，鄂州醫(yī)保在向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付基金時(shí)，建立了較完善的操作程序，具體就是“一辦一核，一查一審”。即：每筆業(yè)務(wù)的完成至少要經(jīng)由兩個(gè)科室，在完成第一個(gè)程序的科室中，要有一個(gè)經(jīng)辦人員，一個(gè)審核人員；在完成第二個(gè)程序的科室中，要有一個(gè)抽查人員，一個(gè)復(fù)查人員，兩個(gè)科室相互制約，4名工作人員相互督察，兩個(gè)科室由兩個(gè)局領(lǐng)導(dǎo)分管負(fù)責(zé)，此舉在全省都是首創(chuàng)，如基金支付，必須有醫(yī)政科的審批和分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，才能由財(cái)務(wù)科支付，這樣使基金的運(yùn)行始終處在至少兩個(gè)科室的共同監(jiān)控之下。同時(shí)，優(yōu)化工作流程設(shè)計(jì)，嚴(yán)防執(zhí)行過(guò)程中的失誤和腐敗，如將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合的基金報(bào)銷流程統(tǒng)一為：基金征繳入庫(kù)—由定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)對(duì)個(gè)人結(jié)算—市醫(yī)保局負(fù)責(zé)各定點(diǎn)單位或個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的審核—市財(cái)政局按市醫(yī)保局審核情況將基金撥付到各定點(diǎn)單位和醫(yī)保局的過(guò)渡賬戶中，從而將各項(xiàng)基金支出和撥付統(tǒng)一納入財(cái)政監(jiān)管，在全省建立了“醫(yī)院用錢不管錢，醫(yī)保管錢不撥錢，財(cái)政撥錢不用錢”的相互制約、陽(yáng)光操作的基金管理模式。

（作者單位：湖北省鄂州市醫(yī)療保險(xiǎn)局）