文/湖南省醫(yī)保局

建立持續(xù)參保機制有坎也有橋

文/湖南省醫(yī)保局

穩(wěn)定持續(xù)參保是鞏固和擴大醫(yī)保覆蓋面，確保制度可持續(xù)發(fā)展的首要條件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以職業(yè)人群為參保對象，主要由用人單位組織參保，保險費由單位和個人共同繳納，個人繳費也由單位從個人工資中代扣代繳。因此，職工醫(yī)保參保的組織性、強制性和參保意識都比較強，穩(wěn)定持續(xù)參保容易實現(xiàn)。與之相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以非從業(yè)居民為參保對象，居民的分散性、低組織性和參保自愿性等，在穩(wěn)定持續(xù)參保方面存在一些困難。

一、城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定持續(xù)參保面臨的困難

城鎮(zhèn)非從業(yè)居民基數(shù)大，居住分散，缺少高效的組織載體，無固定收入，總體收入水平不高，要推動城鎮(zhèn)居民參加社會化的醫(yī)療保險，并保持參保率的穩(wěn)定提高，在實踐中面臨諸多考驗。

第一，城鎮(zhèn)居民的無收入、低收入或收入不穩(wěn)定制約了個人履行繳費義務的能力，從而增加了居民參加醫(yī)保享有醫(yī)保待遇的難度。有資料顯示，在城鎮(zhèn)居民中，無收入的人群約占城鎮(zhèn)居民總數(shù)的30%，這部分人群主要包括學齡前兒童、在校學生、家庭婦女（從未就業(yè)人員）、因身體殘疾或從學校畢業(yè)后尚未找到就業(yè)崗位的人員，這幾類人員全國城鎮(zhèn)約有1.7億。他們的基本生活來源是依靠家庭就業(yè)成員的收入，由于缺乏家庭經(jīng)濟支配權，其是否參保是由家庭其他成員（如父母、丈夫）決定的。低收入和收入不穩(wěn)定的城鎮(zhèn)居民，主要包括斷斷續(xù)續(xù)從事靈活就業(yè)的“4050”人員、因被征地而產(chǎn)生的城鎮(zhèn)新居民中的青壯年。這兩個群體因就業(yè)崗位不穩(wěn)定而處于半失業(yè)狀態(tài)，并直接導致收入低而且收入不穩(wěn)定，維持基本生活是他們的第一需求。對醫(yī)療保障的需求也非常迫切，但因經(jīng)濟能力十分有限而往往難以如愿。參保的動員力度大一點，他們也會參加，一旦工作不到位就會斷保。乃至一些城鎮(zhèn)得出一個公式：斷斷續(xù)續(xù)就業(yè)—斷斷續(xù)續(xù)收入—斷斷續(xù)續(xù)參保。說明就業(yè)的不穩(wěn)定是參保不穩(wěn)定的根源所在。

第二，城鎮(zhèn)居民基數(shù)大，組織化水平低，參保登記和繳費的難度相應增加。調查顯示，有68%的城鎮(zhèn)居民家庭白天家中無人，使得上門入戶抓參保登記的辦法基本失靈。有些城市的經(jīng)辦機構在當?shù)馗黝惷襟w連續(xù)數(shù)日發(fā)布告示，并在社區(qū)的宣傳板報上張貼告示，但許多居民沒有從公共渠道獲取信息的習慣，導致效果甚微。社區(qū)勞動保障機構離居民家庭最近，但調查顯示，約有10%以上的城鎮(zhèn)居民因走親訪友等多種原因連續(xù)數(shù)日家中無人，社區(qū)工作人員連續(xù)數(shù)次登門都吃“閉門羹”。社區(qū)勞動保障工作人員對此深有感觸，稱社區(qū)平臺與居民家庭的距離如水中月、鏡中花，看得見，摸不著。雖然僅指部分居民，但難度也正是部分居民。

第三，城鎮(zhèn)居民參保的自愿性原則，增加了選擇性參保的幾率，使參保長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)。社區(qū)勞動保障工作機構通過上門服務等途徑，絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民都能找到。但相當一部分人員并無參保的愿望，便以種種理由婉言拒絕參保。有的被迫登了記，但卻不繳保險費。這類參保對象多為身體健康人員，當社區(qū)工作人員面對面動員參保時，他們多以“政府不是提倡自愿嗎”而拒絕?？梢?，自愿性原則使相當一部分城鎮(zhèn)居民選擇了逆向參保。在各種各樣的不穩(wěn)定參保因素中，逆向選擇是主要因素。據(jù)國家城調機構對沈陽、鄭州、廣州等10個城市的萬人調查顯示，在斷保的人群中，因逆向選擇而斷保的達到78%。

二、建立持續(xù)參保機制事關制度可持續(xù)

居民醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)參保是實現(xiàn)全民醫(yī)保的重要前提。中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見提出到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的比較健全的醫(yī)療保障體系，人人享有基本醫(yī)療保障，實現(xiàn)全民醫(yī)保。全民醫(yī)保不僅需要建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，更需要全體民眾真正參加醫(yī)保，人人都有平等的機會享有醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是建設全民醫(yī)保體系的重要組成部分，如果居民不能持續(xù)穩(wěn)定參保，全民醫(yī)保就只能停留在制度設計上，而不能落地生根，即不能轉化為民眾享受到的實實在在的權益。這樣的全民醫(yī)保顯然是有缺陷、不完整的。

居民醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)參保具有重要的現(xiàn)實意義。城鎮(zhèn)居民基數(shù)大，年齡結構兩極化，疾病發(fā)生率較高，長期的醫(yī)療費支出較大，而居民醫(yī)保的籌資水平又較低。如果居民參保不穩(wěn)地，參保率不高，籌資就難以穩(wěn)定，基金規(guī)模就有限，共濟能力就不強，制度就難以平穩(wěn)運行。因此，實現(xiàn)居民持續(xù)穩(wěn)定參保對于轉變醫(yī)療保險的發(fā)展方式，促進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。這已不是理論問題，已被各地實踐所證明。長沙市城鎮(zhèn)居民參保率近兩年來一直穩(wěn)定在95%以上，參保人數(shù)多、籌資規(guī)模大，直接增強了基金的抗風險能力。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度穩(wěn)健運行的基礎上，今年初又率先在湖南省實現(xiàn)了與新農(nóng)合的并軌，建立了新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，被老百姓喻為居民醫(yī)保的“航母”。這艘社會保險“航母”自今年初啟航以來，帶給老百姓極大的振奮，形成了積極參保、主動續(xù)保的良性循環(huán)?？梢?，建立城鎮(zhèn)居民參保的穩(wěn)定機制對于促進全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展何等重要。正如長沙的同行所說的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定發(fā)展是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保制度的一個重要因素，是兩好（城居醫(yī)保與新農(nóng)合）并一好。

三、城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定持續(xù)參保的對策

建立城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定持續(xù)的參保機制，既有難度，更有出路。回顧我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設歷程，建立穩(wěn)定持續(xù)的參保機制具有諸多優(yōu)勢和良好條件。

（一）政府的主導作用是最大優(yōu)勢

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度能夠得以快速推進，其決定性因素在于政府主導。這一條應該也完全能夠成為建立居民穩(wěn)定持續(xù)參保機制的主導性因素和獨特優(yōu)勢。

政府的主導作用不僅表現(xiàn)在籌資上財政補助占了大頭，而且政府的公信力、號召力起到了巨大的組織動員作用。因此，為增強城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的吸引力，推動居民持續(xù)參保，政府應繼續(xù)發(fā)揮主導作用。通過加大補貼力度，優(yōu)化補貼分配結構，引導居民積極參保、續(xù)保。

首先，逐步提高財政補助標準。湖南居民醫(yī)保的財政補助額度由最初的40元增加到目前的200元，年均增長100%，補助占居民醫(yī)保費的比例由60%提高到84%。長沙市2011年實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理后，城鎮(zhèn)居民個人按照新農(nóng)合的標準繳費，這意味著財政補助的力度更大了，刺激了城鎮(zhèn)居民參保、續(xù)保的積極性。

其次，優(yōu)化補助分配結構。要從提高財政補助效益的角度研究補助結構的調整辦法，怎么有利于居民持續(xù)參保繳費就怎么補助。在具體政策上，對參保并堅持繳費的居民應實行持續(xù)補助并適當加大補助力度，如實行長繳長補、長繳多補、不繳不補的政策，連續(xù)繳費年限越多，得到的財政補助也應該越多；對低保學生兒童、低保成年居民、老年居民加大補助額度；對無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務人的人員，政府財政應全額補貼。

（二）建立聯(lián)動機制

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行自愿參保原則，為有效地促進居民參保，需要探索建立配套的聯(lián)動參保登記機制。一是家庭、學校聯(lián)動。城鎮(zhèn)居民應以家庭為單位整體參保，非本地戶籍在校學生以學校為單位參保，把家庭成員和學生的整體醫(yī)保權益聯(lián)系起來，防止有病參保，無病退保等選擇性參保現(xiàn)象的發(fā)生。二是登記聯(lián)動。由于居民分散，流動性大，醫(yī)保部門應與街道社區(qū)、勞動保障服務站以及定點醫(yī)療機構建立協(xié)作機制，延伸參保登記平臺，做好城鎮(zhèn)居民以及流動人員、新生兒等人群的參保登記工作。三是責任聯(lián)動。應該把城鎮(zhèn)居民參保續(xù)保納入對各級政府的年度目標考核，建立高效運轉的領導工作機制，明確責任，周密部署，加強協(xié)作，形成合力。同時，應建立發(fā)展改革、教育、公安、民政、編制、財政、人社、衛(wèi)生、審計、藥監(jiān)、殘聯(lián)等多部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保聯(lián)席會議制度，明確各部門職責，加強協(xié)調配合，建立齊抓共管的工作機制。

（三）實行待遇激勵

能否享受待遇和待遇的高低是參保居民最直接的感受，也是影響居民參保繳費積極性的主要因素。因此，應該通過建立待遇激勵機制調動居民參保的積極性。一是應建立繳費年限制度，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計繳費達到一定年限，即可停止個人繳費，繼續(xù)享受待遇。堅持繳費的居民，其個人和家庭成員的報銷比例適當提高。二是擴大待遇范圍。在做好門診大病和住院待遇保障的基礎上，普遍開展門診統(tǒng)籌，通過待遇的普惠讓居民看到實實在在的好處，從而穩(wěn)定他們的參保預期。三是對困難人群實行待遇傾斜。對低保對象、五保戶、重度殘疾人等困難人員，適當降低起付線和提高支付比例；享受醫(yī)療補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔仍過重的，由民政部門按照城市醫(yī)療救助的有關規(guī)定給予救助。對學生、兒童意外傷害門診醫(yī)療費用給予適當?shù)难a助。

（四）轉變經(jīng)辦服務方式

城鎮(zhèn)居民屬于非單位人群，不像職工醫(yī)保那樣，由用人單位承擔相當部分的經(jīng)辦服務責任。因此，居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務要因人制宜，轉變經(jīng)辦服務方式。一是延伸服務網(wǎng)絡，前移服務平臺。明確街道社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保工作職責，落實經(jīng)費和人員，加強基層醫(yī)保服務平臺建設。湖南各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心、各街道、各社區(qū)均安排了專門的工作人員。根據(jù)核定的參保居民人數(shù)，由財政部門按不低于每人每年2元的標準，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付工作經(jīng)費。在街道、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)專門開辟了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦事窗口。推行“參保登記、信息錄入、變更在社區(qū)，資格審核、手冊打印在街道”的參保管理服務模式，參保人員只需直接到社區(qū)辦理參保手續(xù)、領取手冊，社區(qū)工作人員統(tǒng)一到街道辦理資格審核和手冊打印工作。二是創(chuàng)新服務方式。為方便參保居民繳費，應將醫(yī)保年度統(tǒng)一規(guī)范為自然年度，探索跨年度自動續(xù)保繳費機制，通過銀行繳費卡自動劃撥、短信提醒等措施，推進居民主動參保續(xù)保。三是強化服務手段。應整合職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，開發(fā)涵蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加強基層信息系統(tǒng)硬件建設，建成“縱向到底、橫向到邊”的高效、便捷的服務網(wǎng)絡。在此基礎上探索開展居民網(wǎng)上參保。