文/嚴 娟 張建軍 宋朝陽

從分級管理走向管理升級

文/嚴 娟 張建軍 宋朝陽

在定點醫(yī)療機構(gòu)推行以信用等級評定為內(nèi)容的分級管理，促進醫(yī)療機構(gòu)形成以信用為基礎的自我約束、自覺守規(guī)、自我管理的自律機制，實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保的互利雙贏和共同發(fā)展。這是人力資源社會保障部的一項重要決策和部署。這一決策在江蘇省已經(jīng)初見成效，到2010年底，涌現(xiàn)出204家AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)、436家AA級定點醫(yī)療機構(gòu)。更可喜的是，全省4900多家定點醫(yī)療機構(gòu)形成了一種紛紛爭創(chuàng)AAA級的濃厚氛圍，促進了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理的升級，被人們概括為“分級促進了升級”。

一、構(gòu)建分級管理推進體系的措施

分級能促進升級，重在建立約束與激勵并重的機制，使定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理由他律轉(zhuǎn)變?yōu)樽月?。這是江蘇省推進分級管理的著力點，并推出五項促進建機制的舉措為這一著力點注入動力與生機。

（一）建立規(guī)范高效、責任清晰的組織推進機制

規(guī)范，體現(xiàn)在出臺規(guī)范性文件和統(tǒng)一部署上。2006年，當時的勞動保障廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<江蘇省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定管理辦法（試行）>的通知》（蘇勞社醫(yī)管〔2006〕5號），并召開全省性的會議統(tǒng)一部署定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作。

高效，體現(xiàn)在抓得緊、講節(jié)奏、講實效上。每年由人力資源和社會保障廳牽頭，會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門，組織召開定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理工作會議，省轄各市及部分縣（市）、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人、有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店代表參加。主要內(nèi)容有三項：總結(jié)交流信用等級評定工作的成績和經(jīng)驗；部署下一步的工作；對經(jīng)過各市初評、省集中評審和網(wǎng)上公示等程序確定的“江蘇省醫(yī)療保險AAA級誠信服務定點醫(yī)療機構(gòu)”（包括定點零售藥店）進行公布和授牌。

高效，還體現(xiàn)在省、市、縣三級分級負責實施和齊抓共管上。省人力資源社會保障廳建立了信用等級評定領導小組，負責對全省區(qū)域內(nèi)信用等級評定進行統(tǒng)一規(guī)劃、指導、監(jiān)督，對全省AAA級誠信服務定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行確認，省醫(yī)保中心具體負責實施推進，明確了專門的工作部門；省轄市人力資源社會保障部門負責制定本地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定細則，并負責培訓、指導、監(jiān)督、管理本轄區(qū)內(nèi)AA級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級評定工作；縣（市）人力資源社會保障部門負責組織實施本統(tǒng)籌地區(qū)定點范圍內(nèi)的A級醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作，建立信用檔案等。分級負責的責任制和三級組織體系的建立，為推進定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作提供了組織保障。

（二）建立科學細化，各具特色的評價指標機制

省人社廳下發(fā)的定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理文件中包含履行協(xié)議、醫(yī)院自律、服務質(zhì)量、費用績效等四大項20個分項考評指標。在此基礎上，各市又根據(jù)本地實際制定了各具特色的考核評定指標。

例如，南通市導入ISO9001質(zhì)量管理體系，將定點單位按不同類別和級別分別確定評價內(nèi)容和指標。導入ISO9001質(zhì)量管理體系后，該市的內(nèi)控制度建設、定點單位分級管理評價體系更加精細、科學、系統(tǒng)和標準化，把考評標準落實到處方、劑型、劑量上。

又如，南京市專門成立分級管理工作小組，把基礎管理、誠信服務、用藥管理、診療項目管理、誠信收費和信息規(guī)范管理六個方面的考核內(nèi)容細化為30多項考核指標，并將各項考核指標的檢查、監(jiān)督、考核責任落實到相關(guān)職能科室。各科室實行權(quán)限分工，力求做到檢查有記錄、扣分有依據(jù)、評定更公正。

再如，常州市根據(jù)醫(yī)療服務分類制定的評定標準更具實際操作性。他們將定點單位分為定點住院醫(yī)療機構(gòu)、定點門診醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店三類，在此基礎上，分類了解各定點單位的管理特點，總結(jié)出三類定點單位各自的管理重點，制定了不同的等級評定標準。實踐證明，這種凸顯特點的分類，有效地避免了因定點單位之間各自的管理重點有別而造成的評定不合理現(xiàn)象，不僅更具有操作性，而且使等級評定更加公平，贏得各級各類定點單位的認可和好評，激發(fā)了定點單位參加考評的內(nèi)在動力。

（三）建立獎懲分明、激勵性強的費用結(jié)算機制

為激勵守信、強化自律，對創(chuàng)建成功的誠信定點單位，在費用結(jié)算、項目申報、費用審核等方面給予優(yōu)惠政策。對此，省里提出了指導性意見，各市針對本地實際，制定了辦法有異、獎懲分明、目的相同、激勵有力的措施。南京市實行的三條做法就有很強的激勵力度。一是實行費用預撥制。對AAA級、AA級、A級誠信定點醫(yī)療機構(gòu)，月結(jié)算款預撥比例分別為90%、80%、60%，誠信定點零售藥店的預撥比例為80%，預留款也按上述比例按季預撥。二是實行優(yōu)先結(jié)算制。對AAA級誠信定點醫(yī)療機構(gòu)簡化審核結(jié)算程序，費用予以優(yōu)先結(jié)算?；榉矫嬉葬t(yī)院自查、自審為主，專項檢查、抽查為輔，著重發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部的自我管理作用。三是實行優(yōu)先辦理制。對誠信定點醫(yī)療機構(gòu)申報的屬于基本醫(yī)療范圍、療效確切、價格合理的新增項目、一次性醫(yī)用材料、服務設施等，優(yōu)先審核準入，并且放寬AAA級誠信定點單位的醫(yī)保服務范圍。

（四）建立信用等級有升有降的動態(tài)管理機制

實行分級管理后，各市的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在一個管理年度內(nèi)都對所有定點單位進行等級梳理。對原來評級低但年度內(nèi)在誠信服務、規(guī)范管理方面有明顯提升的定點單位進行及時評審，提升其信用等級；對醫(yī)療保險服務誠信度低、管理不規(guī)范、不被參保人員普遍認可的定點單位，相應降低其誠信等級，直至取消其定點資格；對在醫(yī)療保險醫(yī)療服務信用等級創(chuàng)建活動中表現(xiàn)突出的定點機構(gòu)和個人給予獎勵。常州市從2006年至2010年，共有25家定點單位提升了信用等級，同時取消了42家定點單位的定點資格，對評分考核不達標的定點單位扣除相應的誠信保證金，每年對表現(xiàn)突出的10家誠信定點單位和10名先進個人進行表彰，樹立醫(yī)保服務管理的樣板。

（五）建立靈活多樣、實用有效的監(jiān)督檢查機制

經(jīng)辦機構(gòu)通過采取靈活多樣的監(jiān)管手段，建立多重監(jiān)管機制，使監(jiān)督檢查工作逐步走向制度化、規(guī)范化、程序化、經(jīng)?；?。一是在監(jiān)管方式上，堅持“四個結(jié)合”，即平時檢查和年度考核相結(jié)合、明查和暗訪相結(jié)合、普查與專項檢查相結(jié)合、計算機監(jiān)控與實地稽查相結(jié)合。二是建立快速反應和及時處理機制，在日常檢查和費用審核中，醫(yī)務人員與稽查人員相互配合，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即啟動快速反應機制，在最短的時間內(nèi)核實情況，及時處理；三是運用現(xiàn)代化的信息管理手段進行監(jiān)督，通過整合優(yōu)化稽核監(jiān)控、重點篩選、查詢檢索、統(tǒng)計分析等計算機模塊，建立科學的基金預警系統(tǒng)，加強對費用的動態(tài)監(jiān)控。四是建立舉報獎勵制度。蘇州市為拓寬監(jiān)督舉報渠道，開通24小時網(wǎng)上舉報系統(tǒng)，聘任參保單位經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員和參保人員為醫(yī)保誠信監(jiān)督員，參與定點醫(yī)療機構(gòu)明察暗訪，及時有效地發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。

二、分級管理的初步收效

定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理制度的實施，促進了醫(yī)療機構(gòu)的自我管理和規(guī)范服務，在減輕參保患者個人負擔、提高醫(yī)保基金使用效益等方面收到初步成效。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性進一步提高

通過公開、公正的評定方式，得到定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的普遍認可。信用等級關(guān)乎定點醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和發(fā)展，對未評上信用等級或者等級低的定點醫(yī)療機構(gòu)起到了鞭策作用，對信用等級高的醫(yī)療機構(gòu)起到了激勵鼓舞作用。連云港市在啟動分級管理之初，一部分定點醫(yī)療機構(gòu)認識不足，缺乏積極性，處于被動應付狀態(tài)。隨著分級管理的深入開展，由被動應付變?yōu)椤爸鲃觿?chuàng)建”的定點單位成為普遍現(xiàn)象。80%以上的定點單位都主動制定了創(chuàng)建AAA級信用等級單位的規(guī)劃和具體措施，建立了專門的組織領導班子和推進機構(gòu)，作為醫(yī)院的一項中心工作來抓。

（二）醫(yī)療保險管理服務水平進一步提升

在誠信單位創(chuàng)建過程中，定點單位充分發(fā)揮自我管理的能動性，加強自律、推動自我創(chuàng)建，努力提升服務水平。江蘇省人民醫(yī)院為滿足參保患者的知情需求，利用醫(yī)院的信息平臺為參保人員提供診療費用查詢、慢性病種查詢、藥品查詢等服務；南京市腦科醫(yī)院加強“三合理”管理，定期召開醫(yī)療保險醫(yī)療服務質(zhì)量控制會議，針對日常工作中存在的問題進行整改，對問題突出的科室，醫(yī)保辦負責人主動到科室與科主任和醫(yī)生溝通，提出整改目標和整改要求，醫(yī)院創(chuàng)建活動年年都有新進步；解放軍八一醫(yī)院為合理控制醫(yī)療費用，采取設置費用預警線、對重點對象實行跟蹤監(jiān)控等措施，醫(yī)保辦定期統(tǒng)計、上報各科高檔抗菌素、免疫制劑使用情況，并在院周會上公布各科住院病人的人均費用、藥占比等數(shù)據(jù)；中華路社區(qū)衛(wèi)生服務中心對年老體弱、行動不便的尿毒癥患者實行免費接送；金陵大藥房鎮(zhèn)江路藥房為患者提供免費測血糖、血壓和送藥上門等服務。這些好的做法得到參保人員的普遍稱贊。

（三）參保人員個人負擔比例進一步降低

經(jīng)過幾年的實踐，信用等級分級管理的效果已逐步顯現(xiàn)，參保人權(quán)益保障力度進一步加強，醫(yī)保住院病人醫(yī)療總費用增長率遠低于CPI的增幅，自負率進一步降低。無錫市參保人員醫(yī)療費用個人負擔比例逐年下降，由分級管理前的40%以上降至目前的21.32%，促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧，參?；颊邔︶t(yī)療機構(gòu)的各類投訴舉報已從分級管理前的接連不斷降至目前的零投訴；南通市二級及以上醫(yī)院為減輕醫(yī)保病人的個人負擔，主動控制醫(yī)保范圍外藥品、項目的使用，確需使用的，必須在使用前征得病人（家屬）的同意，住院醫(yī)保病人自付費用只占住院總費用的6.33%。據(jù)了解，實行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理后，各市的醫(yī)療費用過快增長勢頭均得到有效控制，參保人員個人負擔比例普遍下降6個百分點以上。

（四）醫(yī)?；疬\行監(jiān)管效能進一步加強

定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理工作的深入開展，對經(jīng)辦機構(gòu)的信息化管理水平提出了更高的要求。定點機構(gòu)信用等級各項考核標準的細化，需要經(jīng)辦機構(gòu)及時準確地掌握其各項醫(yī)保運行指標數(shù)據(jù)，為考評提供準確的資料依據(jù)，否則難以實施公正的考評。這就要求經(jīng)辦機構(gòu)提高監(jiān)管能力和信息化水平，使監(jiān)管反應快速化、數(shù)據(jù)準確化、手段信息化。為此，全省經(jīng)辦機構(gòu)在信息系統(tǒng)建立了稽查篩選模塊和誠信跟蹤管理模塊，對參保人在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院的次均總費用、住院天數(shù)、自費率、自負率等指標進行全過程的動態(tài)監(jiān)控，對定點單位及其從業(yè)人員的不誠信記錄和違規(guī)行為進行登記備案和跟蹤管理，信息化水平有了明顯提高，醫(yī)?；疬\行監(jiān)管效能進一步加強。

三、深化分級管理的思考

定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理是醫(yī)療保險系統(tǒng)加強醫(yī)療服務監(jiān)管的一項創(chuàng)新性舉措。因此，分級管理必須融合到醫(yī)保制度的各項改革中，使之在提高基金的保障績效、構(gòu)建公正和諧的醫(yī)保制度中發(fā)揮積極作用。基于這一思路，筆者以為深化分級管理應處理好三個關(guān)系。

（一）分級管理與醫(yī)保制度改革的關(guān)系

分級管理應該與醫(yī)保制度改革緊密結(jié)合。當前，人力資源社會保障部門正在推進醫(yī)保付費制度改革，分級管理如何與這項改革緊密結(jié)合，建立醫(yī)保與醫(yī)療風險共擔的機制，無疑是一個值得深入探討的現(xiàn)實問題。醫(yī)保付費制度是基金管理的“牛鼻子”，分級管理的實質(zhì)是提高基金的保障績效，為參保人員提供“性價比”較高的醫(yī)療服務。從這個意義上說，把付費制度改革與分級管理結(jié)合起來，使基金的風險共擔成為分級管理的重點內(nèi)容，才算抓住了分級管理的“牛鼻子”。分級管理還應該與當前正在推進的門診統(tǒng)籌相結(jié)合，把社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診作為分級管理的應有內(nèi)容。

（二）分級管理與平等協(xié)商的關(guān)系

分級管理旨在激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理的內(nèi)生動力，實現(xiàn)這個目標的最佳選擇是平等協(xié)商，即信用等級考評的內(nèi)容、標準等，應與醫(yī)療機構(gòu)在平等的原則下通過充分協(xié)商來確定。協(xié)商的過程也是動員的過程，協(xié)商確定的考評內(nèi)容和標準，定點醫(yī)療機構(gòu)落實起來才有積極性。許多地方的經(jīng)辦機構(gòu)通過談判協(xié)商的方式與醫(yī)療機構(gòu)確定考評標準，并取得了理想的效果，這種做法應該成為分級管理的一種規(guī)范性行為。

（三）分級管理與建機制的關(guān)系

建機制應該成為分級管理的核心要義。如果把分級管理的著力點僅僅放在評出誰高誰低上而忽視了機制建設，那就無異于抓了枝節(jié)而丟了根本。因為誰高誰低不是一成不變的，不應作為分級管理之本來抓，而建立了好的機制才是長期起作用的動力，理應作為分級管理之本。

（作者單位：江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心）