文/魏 鵬

根據(jù)中國-歐盟社會保障合作項目安排，我于2010年秋在德國柏林醫(yī)療保險簽約醫(yī)師協(xié)會進(jìn)行了為期50天的專項實習(xí)，對德國的分級醫(yī)療體系有了些許認(rèn)識和體會。

德國的醫(yī)療服務(wù)實行門診和住院雙軌制。門診醫(yī)療服務(wù)由獨立開業(yè)的全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生提供，這些醫(yī)生與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險簽約醫(yī)師協(xié)會簽訂合同，成為協(xié)會的成員。醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)組織和管理各地門診醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院僅提供住院治療，一般不開展門診業(yè)務(wù)。由此，德國形成了一套嚴(yán)格的醫(yī)療分級體系，綜合醫(yī)院并不承擔(dān)門診醫(yī)療任務(wù)，大量的門診患者必須首先到全科診所或?qū)？圃\所就診。如有必要，再由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院。不僅實現(xiàn)了病人的有效分流，節(jié)約了醫(yī)院的醫(yī)療成本，也成功化解了“看病難”的難題。以有著300多萬人口的柏林為例，大型綜合醫(yī)院只有3家，卻聽不到關(guān)于“看病難”的抱怨。

那么，德國是如何實現(xiàn)嚴(yán)格按醫(yī)療分級體系就醫(yī)的呢？以我的耳聞目睹，有以下三個重要因素。

一是德國對各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理一視同仁。醫(yī)療質(zhì)量控制在德國備受重視，尤其是對從事門診醫(yī)療服務(wù)的診所開業(yè)醫(yī)生，其執(zhí)業(yè)資質(zhì)均需要由各地簽約醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)一進(jìn)行審查管理。如果開業(yè)醫(yī)生想要在診所開展某項治療或檢查，必須事先向簽約醫(yī)師協(xié)會申請，并參加規(guī)定課時的專業(yè)學(xué)習(xí)，經(jīng)過考試合格后，才具備從事該項治療或檢查的專業(yè)資質(zhì)。由此形成的良性促進(jìn)和循環(huán)，使得很少有人對其醫(yī)療技術(shù)水平心存疑慮。

二是重視對診所開業(yè)醫(yī)生的繼續(xù)教育。德國法律規(guī)定，開業(yè)醫(yī)師有接受繼續(xù)教育的義務(wù)，需要參加各類學(xué)術(shù)培訓(xùn)活動，例如定期參加學(xué)術(shù)研討會及培訓(xùn)班等，同時獲取繼續(xù)教育學(xué)分。按規(guī)定，每位醫(yī)生每5年要積滿250學(xué)分。這并不僅僅是一種要求，而是一項必須堅持的制度，當(dāng)?shù)氐暮灱s醫(yī)師協(xié)會要定期進(jìn)行審核。一位開業(yè)醫(yī)生告訴我，他每周平均只有3.5個工作日，其余的時間大多用于參加各類繼續(xù)教育活動。

三是充分發(fā)揮“第三方付費”的主導(dǎo)作用。在德國，各醫(yī)療保險公司為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出買單，充當(dāng)“付費方”，掌握對各級醫(yī)療機構(gòu)的獎懲權(quán)。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院接診“小病”患者，則費用全部由醫(yī)院承擔(dān)，保險公司不予支付。同樣

，一旦發(fā)現(xiàn)診所將“小病”轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，保險公司也會對診所采取諸如降低支付比例或扣款等嚴(yán)厲措施。因此，綜合醫(yī)院、私人診所等各級醫(yī)療機構(gòu)出于對自身利益的維護(hù)，也會“各盡其責(zé)，各行其事”，從而形成了“上下分明”的醫(yī)療體系和就醫(yī)秩序。

值得一提的是，德國于1993年開始使用由德國醫(yī)師委員會編纂完成的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱EBM），類似于我們現(xiàn)在使用的醫(yī)保診療項目目錄。不同之處在于它并非治療項目+價格的簡單模式，而是與疾病的臨床診斷及治療路徑巧妙融和，具有極強的可控性和可操作性。更有價值的是，EBM中的治療項目不是簡單的一次性羅列，而是根據(jù)疾病治療的進(jìn)展情況，分階段、有針對性地注明不同情況下應(yīng)該采用的治療措施。因此，EBM可以指導(dǎo)醫(yī)生在“支付范圍”內(nèi)完成從診斷到治療的全部過程，堪稱完美地搭建起費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的平衡架構(gòu)，在合理控費的基礎(chǔ)上，有效保證了門診醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

在我國，各地結(jié)合基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的實施，紛紛出臺將醫(yī)療重心“下沉”到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的政策，而且給予社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及參保人員諸多政策優(yōu)惠，但各地大都收效甚微，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只是充當(dāng)了“跳板”，社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診制度也被當(dāng)成了在大醫(yī)院享受優(yōu)惠政策而必須履行的手續(xù)，的確令人深思。不妨可以借鑒德國的成功經(jīng)驗，充分發(fā)揮醫(yī)保付費這一關(guān)鍵主導(dǎo)作用，從制度安排上給以有效控制和制約。同時，重新評估社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療分級體系中的定位和作用，結(jié)合即將在全國推行的全科醫(yī)生制度，將醫(yī)療質(zhì)量控制體系引入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，下大力氣提高社區(qū)醫(yī)療的信譽度，創(chuàng)新服務(wù)手段，拓展服務(wù)內(nèi)容，使之真正成為參保人認(rèn)可和接受的健康“守門人”。