文/顧 海

國外藥品采購談判實(shí)踐及啟示

文/顧 海

健康是每個(gè)公民的基本權(quán)利，藥品作為一種維護(hù)和改善公共健康水平的重要物質(zhì)，其可獲得性和可支付性對(duì)實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)利發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。20多年來，我國居民人均收入提高了十幾倍，藥品價(jià)格卻漲了上百倍。雖然政府控制的藥品價(jià)格一降再降，卻仍改變不了藥價(jià)高的現(xiàn)狀。必須探索新的機(jī)制，合理控制藥品價(jià)格，提高基金效率，降低個(gè)人的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

在世界范圍內(nèi)，很多國家也在積極采取各種方法合理控制藥費(fèi)。但由于各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的模式不同，對(duì)藥品的審批、定價(jià)、采購、監(jiān)管等步驟的規(guī)定及流程也存在很大差異。本文通過對(duì)國外藥品價(jià)格制定流程、采購政策的介紹及比較，提出我國建立藥品談判機(jī)制的啟示與建議。

一、各國藥品采購與談判政策介紹

（一）美國

美國政府擁有兩大醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：MDEICAID和MEDICARE。由于它們占有市場(chǎng)份額的30%以上，完全可以作為有壟斷力的藥品價(jià)格支付方與藥品供應(yīng)方甚至是壟斷性的專利藥生產(chǎn)方進(jìn)行討價(jià)還價(jià)。MEDICARE規(guī)定，任何與其簽約的品牌藥銷售商，其藥品價(jià)格必須滿足兩個(gè)條件：折扣率不得低于其所公布批發(fā)價(jià)格的15.1%；只要該藥品銷售企業(yè)以任何低于這個(gè)折扣的價(jià)格將藥品銷售給任何私人購買者，MEDICARE將自動(dòng)適用那個(gè)更低的折扣價(jià)格。

美國的許多私營(yíng)性質(zhì)的非營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如健康維護(hù)組織（HMO）、藥品利益管理組織（PBMs）等，在抑制藥品過高定價(jià)方面也發(fā)揮了巨大作用。

HMO組織下轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了用仿制藥品代替品牌藥品的規(guī)則。對(duì)于門診用藥，HMO組織設(shè)計(jì)出了一套激勵(lì)措施引導(dǎo)消費(fèi)者選擇價(jià)位低的仿制藥品，即累退性質(zhì)的消費(fèi)者藥品共付制度：消費(fèi)者如果選擇仿制藥品，就會(huì)享受最為低廉的藥品費(fèi)用共付率。

PBMs是一種獨(dú)立于藥品買賣雙方的專業(yè)化醫(yī)療費(fèi)用管理的第三方中介組織，由獨(dú)立的藥物福利機(jī)構(gòu)或大型商業(yè)保險(xiǎn)公司組建。它與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同決定報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例，PBMs能夠利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)和集團(tuán)購買優(yōu)勢(shì)為保險(xiǎn)公司制定一個(gè)合理的藥品目錄，通過與藥品企業(yè)的積極談判獲得比保險(xiǎn)公司直接談判還要低的藥品價(jià)格。除了鼓勵(lì)大量使用仿制藥品外，HMO組織和PBMs組織也會(huì)針對(duì)專利藥品生產(chǎn)商進(jìn)行積極的價(jià)格談判。如果生產(chǎn)商報(bào)價(jià)不夠低廉，其產(chǎn)品會(huì)被排除在承保目錄之外，或者即便將其藥品納入承保目錄，卻排在承保目錄中較劣的位置，等等。

另外，在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的藥品和設(shè)備中，有72%是委托藥品集中采購組織GPOs進(jìn)行的。GPOs一般情況下都屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只是在規(guī)模和采購范圍上有所不同，它們是通過接受多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托形成較大的藥品采購訂單后，代替其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)員同藥品生產(chǎn)商或批發(fā)商談判。據(jù)報(bào)道，美國平均每家醫(yī)院參加2～4個(gè)聯(lián)合采購組織，通過GPOs的采購方式，不但可替醫(yī)藥保健服務(wù)業(yè)者節(jié)省10%～15%非勞動(dòng)力成本，同時(shí)還能通過GPOs的幫助取得高品質(zhì)、低價(jià)格的商品，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

大部分情況下，美國醫(yī)院會(huì)聯(lián)合起來以集體的方式與藥品企業(yè)進(jìn)行談判，以期通過大規(guī)模的團(tuán)購獲得合意的價(jià)格。

（二）加拿大

在加拿大，國民所需的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部納入公共醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，而在這個(gè)所謂“基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”，不允許商業(yè)保險(xiǎn)涉足。因此，加拿大的醫(yī)療體系被認(rèn)為是“單軌制”，即基本醫(yī)療服務(wù)完全通過政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃得到滿足

加拿大藥品價(jià)格管理機(jī)構(gòu)為1987年成立的專利藥價(jià)格評(píng)審委員會(huì)（PMPRB）。雖然從組織體系上PMPRB在衛(wèi)生部框架內(nèi)，但它是一個(gè)準(zhǔn)司法部門，獨(dú)立于衛(wèi)生部，通過衛(wèi)生部長(zhǎng)對(duì)國會(huì)負(fù)責(zé)，其主要職責(zé)是保證專利藥的出廠價(jià)格不過高，并分析和報(bào)告所有藥品的價(jià)格趨勢(shì)以及各專利藥生產(chǎn)廠商的研發(fā)情況。加拿大對(duì)專利藥采用了參考定價(jià)的方法，并制定了明確的藥品價(jià)格比較的方法學(xué)。比較對(duì)象之一是國內(nèi)治療同種疾病的其他藥品的價(jià)格，之二是國際上《專利藥管理?xiàng)l例》所指定的7個(gè)國家（即法國、德國、意大利、瑞典、瑞士、英國、美國）該藥品的價(jià)格。此外，PMPRB制定了對(duì)專利藥價(jià)格評(píng)審指南，即“過高價(jià)格指南”。

聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)評(píng)估藥品的安全性，而藥品是否納入醫(yī)保支付、藥品的價(jià)格則由省政府決定。省衛(wèi)生廳要評(píng)估藥品的藥效和價(jià)格，決定本省是否采納這種藥品，并由衛(wèi)生廳藥物處向各個(gè)藥房和醫(yī)院提出使用指令。由于藥品是否能夠進(jìn)入藥品報(bào)銷目錄受到許多因素的影響，各省之間的藥品可及性情況也有很大差別。目前加拿大的藥品報(bào)銷目錄的制定主要分為兩種情況：一種是針對(duì)現(xiàn)有藥品的評(píng)審，現(xiàn)有藥品直接向各類藥品報(bào)銷計(jì)劃提交申請(qǐng)，由藥品報(bào)銷計(jì)劃直接決定是否列入報(bào)銷目錄；另一種是針對(duì)新藥開展的統(tǒng)一藥品評(píng)審（CDR）。在CDR中起主導(dǎo)作用的機(jī)構(gòu)是加拿大藥品和衛(wèi)生技術(shù)署（CADTH），它是一個(gè)由聯(lián)邦、省和地區(qū)政府出資成立的獨(dú)立的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，藥品生廠商在得到衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品批準(zhǔn)通知后，如果要申請(qǐng)進(jìn)入藥品報(bào)銷目錄，則要將有關(guān)申請(qǐng)材料提交至CDR委員會(huì)進(jìn)行臨床和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的評(píng)審。CDR委員會(huì)將評(píng)審結(jié)果交予CEDAC，由CEDAC進(jìn)行最終審查并將是否列入藥品報(bào)銷目錄的建議（列入、有條件列入、不列入、推遲建議）提交給有關(guān)藥品報(bào)銷計(jì)劃。聯(lián)邦和各?。ǖ貐^(qū)）的藥品報(bào)銷計(jì)劃根據(jù)CEDAC的建議以及轄區(qū)內(nèi)的實(shí)際情況最后決定是否將藥品納入報(bào)銷計(jì)劃。整個(gè)CDR流程約需19-25周的時(shí)間。

加拿大是較早推出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的國家。目前，已有9個(gè)省要求在申請(qǐng)藥品進(jìn)入報(bào)銷計(jì)劃時(shí)提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告。

在加拿大這個(gè)實(shí)行全國免費(fèi)醫(yī)療的國家，醫(yī)生和門診服務(wù)的范圍及每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，都是通過省衛(wèi)生廳與醫(yī)生組織——醫(yī)學(xué)會(huì)談判確定的，而藥品準(zhǔn)入及其支付價(jià)格也是通過購買——政府與藥品企業(yè)談判確定。政府對(duì)普通藥品（即專利保護(hù)到期之后的非專利藥品）實(shí)行招投標(biāo)采購。由于政府集體采購藥品批量大，范圍廣，有利于以比較低廉的價(jià)格獲得藥品供應(yīng)。政府每年依據(jù)市場(chǎng)調(diào)查的信息（包括國內(nèi)和國外藥品價(jià)格信息），以及藥品的往年使用量和預(yù)計(jì)使用量與藥品企業(yè)談判，要求給予價(jià)格優(yōu)惠。如果藥廠想獲得藥品列入公費(fèi)資助的保險(xiǎn)計(jì)劃的資格，就必須符合政府為此設(shè)置的條件，包括價(jià)格水平。政府相關(guān)部門通常建立藥品類別清單，在藥力相當(dāng)?shù)乃幤分?，選擇價(jià)格最低或價(jià)格適中的藥品作為處方藥或者納入藥品保險(xiǎn)計(jì)劃報(bào)銷范圍。另一個(gè)藥品價(jià)格控制途徑是政府與制藥公司達(dá)成協(xié)議，省區(qū)政府同意把該廠商的某種新藥列入公費(fèi)資助的藥品報(bào)銷清單，條件是必須保證把第二種列入清單的新藥價(jià)格降下來。這樣，藥品生產(chǎn)廠商在第一種新藥上獲得了有補(bǔ)貼的市場(chǎng)進(jìn)入，而政府在隨后的新藥使用上節(jié)省了資金。對(duì)于全新的專利藥，第一年一般接受企業(yè)所提出的價(jià)格，第二年衛(wèi)生廳就會(huì)與其進(jìn)行談判，促其降價(jià)。由于政府具有自然壟斷的購買力，很好地控制了醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格及過于昂貴的新技術(shù)、新藥品的準(zhǔn)入與價(jià)格。

（三）英國

英國是一個(gè)公共衛(wèi)生制度贏得廣泛贊譽(yù)的國家，國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）作為公共機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)。英國藥品審批通過三種程序：歐洲藥品評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的歐盟集中審批，英國藥品管理局負(fù)責(zé)的相互認(rèn)可和國家審批。英國對(duì)藥品價(jià)格沒有限制，但通過藥品價(jià)格管制法案控制藥品對(duì)NHS的銷售利潤(rùn)率。英國衛(wèi)生部與制藥協(xié)會(huì)談判制定價(jià)格，所制定的藥品目錄為陰性目錄，即不能報(bào)銷的藥品名單。為了改善處方行為和使藥品預(yù)算最佳使用，英國成立了國家臨床規(guī)范研究院（NICE），對(duì)新藥和現(xiàn)存治療項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，要求制藥企業(yè)提交制藥評(píng)估指南。NHS可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果將那些不具有成本效果的藥品列入陰性目錄，只有被NICE認(rèn)可的藥物和設(shè)備才能被NHS所接受。英國是一個(gè)強(qiáng)制性使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的國家，雖不能制定價(jià)格報(bào)銷的陽性目錄，但對(duì)價(jià)格影響力很強(qiáng)。由于NICE的存在，許多公司的藥物和設(shè)備在英國上市時(shí)不得不提供特殊的優(yōu)惠來換取許可證。

英國于1993年建立了《藥品價(jià)格規(guī)制方案》（PPRS)，這是英國制藥工業(yè)協(xié)會(huì)作為制藥公司代表與英國衛(wèi)生部簽訂的一個(gè)自愿協(xié)議。盡管這是個(gè)自愿性框架，但所有想介入NHS的制藥企業(yè)都自愿服從這個(gè)框架的約束。實(shí)施該計(jì)劃的目標(biāo)在于能在合理價(jià)格下確保向醫(yī)療保健計(jì)劃提供安全、有效的藥品；推動(dòng)制藥行業(yè)能夠繼續(xù)對(duì)藥物的研究和開發(fā)，以確保新藥不斷被研制出來；鼓勵(lì)本國和其他國家藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展。這個(gè)規(guī)制方案更關(guān)注的是制藥公司的利潤(rùn)率，而非藥品價(jià)格。《藥品價(jià)格規(guī)制方案》要求制藥企業(yè)的回報(bào)率不能超過所協(xié)定的值，回報(bào)率通常17%～21%。如果回報(bào)率超過了容許的范圍，衛(wèi)生部會(huì)要求企業(yè)在下一年削減藥品價(jià)格，從而讓利潤(rùn)率削減到可接受的水平；或延緩藥品的漲價(jià)；或?qū)⒊~的利潤(rùn)返還給衛(wèi)生部。《藥品價(jià)格規(guī)制方案》成功地削減了總體的藥品支出費(fèi)用。英國政府還和進(jìn)入NHS的藥廠進(jìn)行談判，每五年對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行一次審核。同時(shí)，政府還努力保障全科醫(yī)生會(huì)將這些效果好、價(jià)格不高的藥品開給患者。由于政府同藥廠進(jìn)行談判，并定期對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行審查，可以降低藥品的價(jià)格。

（四）法國

法國的醫(yī)保覆蓋率高達(dá)100%，法國直接負(fù)責(zé)藥品價(jià)格管理的機(jī)構(gòu)是透明委員會(huì)和保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)。透明委員會(huì)隸屬于法國衛(wèi)生評(píng)估機(jī)構(gòu)（HAS），由來自政府部門、疾病基金會(huì)和臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家組成。主要負(fù)責(zé)藥品應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)（SMR）和經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)價(jià)（ASMR）。透明委員會(huì)根據(jù)藥品應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)結(jié)果，決定是否給予報(bào)銷以及報(bào)銷比例，根據(jù)經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)價(jià)結(jié)果提出價(jià)格建議。保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)隸屬于法國衛(wèi)生部，由來自衛(wèi)生部門、貿(mào)易機(jī)構(gòu)、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病基金會(huì)的代表組成。主要職責(zé)是根據(jù)透明委員會(huì)價(jià)值評(píng)價(jià)的結(jié)果和價(jià)格建議，與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判，協(xié)商藥品零售價(jià)格和報(bào)銷比例，并與企業(yè)簽署相關(guān)協(xié)議。

在法國，藥品獲準(zhǔn)上市后申請(qǐng)納入醫(yī)保范圍，以及制定報(bào)銷比例和價(jià)格是同步的。目前，列入法國國家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄的藥品，全部由政府定價(jià)，約占市場(chǎng)所有處方藥品的95%，藥品銷售總額的78%。非處方藥、醫(yī)院制劑以及報(bào)銷目錄以外的處方藥中的專利藥，由生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)。目前法國市場(chǎng)上銷售的處方藥約6000種（含不同企業(yè)的不同劑型和規(guī)格），其中政府定價(jià)品種均一廠一定價(jià)。

藥品獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入許可證后，即進(jìn)入申請(qǐng)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍及核定價(jià)格的程序。企業(yè)需要分別向透明委員會(huì)和保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)提交藥品技術(shù)性報(bào)告和經(jīng)濟(jì)性報(bào)告。申請(qǐng)報(bào)銷和定價(jià)不是強(qiáng)制的，但不能報(bào)銷的處方藥幾乎沒有市場(chǎng)，因此，幾乎所有企業(yè)會(huì)進(jìn)行申請(qǐng)，未通過申請(qǐng)的產(chǎn)品基本上會(huì)放棄上市。

透明委員會(huì)對(duì)藥品的評(píng)審包括兩方面工作：

第一，對(duì)藥品進(jìn)行應(yīng)用價(jià)值評(píng)估，確定報(bào)銷比例。根據(jù)治療領(lǐng)域和藥品應(yīng)用價(jià)值，可能的未來醫(yī)療貢獻(xiàn)，將藥品分為五類，確定不同的報(bào)銷比例。

第二，對(duì)藥品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估，提出價(jià)格建議。經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估一般以治療領(lǐng)域相同（或治療目的相同）的一類藥品中臨床用量最大、價(jià)格最低或者最近批準(zhǔn)上市銷售的品種為對(duì)照藥品，比較待定價(jià)藥品和對(duì)照藥品的治療價(jià)值、費(fèi)用等情況。

在透明委員會(huì)確定報(bào)銷比例并提出價(jià)格建議后，保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)將根據(jù)透明委員會(huì)的建議，與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，以協(xié)議的形式確定藥品零售價(jià)格和報(bào)銷比例。協(xié)議規(guī)定的報(bào)銷原則、報(bào)銷比例和零售價(jià)格由衛(wèi)生部門向社會(huì)公告。

除上述流程外，針對(duì)創(chuàng)新藥，還有專門的快速定價(jià)程序，創(chuàng)新門診藥物可以通過一個(gè)快車道流程實(shí)現(xiàn)定價(jià)。這種做法適用于被評(píng)級(jí)為ASMR1和ASMR2的藥物，或者是被評(píng)級(jí)為ASMR3的罕見病藥物、兒科藥物以及根據(jù)制藥廠家銷售預(yù)測(cè)在其商業(yè)化第三年不會(huì)超過4000萬歐元的藥品。

在法國，新藥上市的整個(gè)定價(jià)過程原則上是6個(gè)月。若企業(yè)與保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)未能就藥品價(jià)格達(dá)成一致意見，可以延長(zhǎng)談判期限。通常定價(jià)過程會(huì)持續(xù)約一年。在達(dá)成協(xié)議前，藥品不得上市銷售。藥品的報(bào)銷和價(jià)格協(xié)議有效期4年，期滿后將重新談判簽訂報(bào)銷和定價(jià)協(xié)議。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，價(jià)格調(diào)整的總體趨勢(shì)是降低的，但幅度較小。

（五）澳大利亞

澳大利亞的體系通過各種渠道籌集資金，包括中央（聯(lián)邦）政府和地方政府，以及病人所貢獻(xiàn)的部分。藥品補(bǔ)貼計(jì)劃（PBS）是一個(gè)全國性方案，區(qū)域性機(jī)構(gòu)在此方案中所扮演的角色很輕。

首先，制藥公司必須向制藥補(bǔ)貼咨詢委員會(huì)（PBAC）提交申請(qǐng)。然后，PBAC建議哪些藥物在藥品補(bǔ)貼計(jì)劃（PBS）體系下享受聯(lián)邦政府的補(bǔ)貼，PBS是利用公款對(duì)用藥進(jìn)行補(bǔ)貼的單一付款人制度。

對(duì)照PBS列表中的其他藥物，PBAC會(huì)針對(duì)相同或相似適應(yīng)癥對(duì)藥品進(jìn)行整體效果、成本和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。如果沒有可用于對(duì)照的列表藥品，PBAC則會(huì)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療，考慮藥品的臨床重要性、整體效果、成本及經(jīng)濟(jì)性。在可能用途的基礎(chǔ)上，PBAC會(huì)建議最大數(shù)量，并且可以對(duì)公共補(bǔ)貼所適用的適應(yīng)癥進(jìn)行限制。

在PBAC會(huì)議結(jié)束后，會(huì)提供給制藥補(bǔ)貼定價(jià)管理局（PBPA）秘書處一份匯總表，此表中包含著建議列入PBS列表的新產(chǎn)品。秘書處會(huì)聯(lián)系藥品廠家，要求其提供成本信息及秘書處認(rèn)為下一次PBPA會(huì)議會(huì)用到的其他數(shù)據(jù)。然后，由PBPA對(duì)成本信息數(shù)據(jù)、秘書處概要說明以及PBAC的建議進(jìn)行評(píng)價(jià)。價(jià)格談判由PBPA秘書處代表MHA進(jìn)行，而且是以PBPA建議為依據(jù)。

二、國外藥品談判經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示

（一）談判主體地位

國外的經(jīng)驗(yàn)表明，談判主體最好是獨(dú)立于政府與企業(yè)的第三方中介組織，即使是由政府為主導(dǎo)定價(jià)的國家，也會(huì)有獨(dú)立的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，其對(duì)藥品作出的最終評(píng)估會(huì)作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和談判的依據(jù)。而在談判主體的層次上，大多為國家層面上的談判。這有兩方面的原因；一方面，藥品的價(jià)格審批、成本核算是一個(gè)很復(fù)雜的過程，需要耗費(fèi)一定的資金和人力資源；另一方面，像英、法等國家，藥品進(jìn)入報(bào)銷目錄的過程就是藥品審批的過程，因此必須由國家來進(jìn)行談判。

（二）談判藥品范圍

選擇什么樣的藥品進(jìn)入談判機(jī)制，在各國各有不同。美國是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的需求為主，加拿大分為新藥審批和對(duì)現(xiàn)有藥品的審批兩種，而英國和法國是針對(duì)新的處方藥進(jìn)行的，幾乎所有的處方藥都被納入其中。因此，在發(fā)達(dá)國家，藥品談判運(yùn)用得非常廣泛，談判藥品的范圍主要是目錄中的藥品，但許多國家將全部處方藥納入目錄當(dāng)中。因此，一般來說談判藥品主要是處方藥。

（三）談判依據(jù)

面對(duì)快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，各國政府都開始選擇新的策略來有效控制衛(wèi)生費(fèi)用，對(duì)新藥進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)已成為許多國家的選擇，其目的是確保進(jìn)入目錄的藥品具有臨床療效和成本效果兩方面優(yōu)勢(shì)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為一種決策工具，在過去的幾十年得到迅速發(fā)展。但也面臨著如何進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和如何使用經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果等問題。為此，一些國家根據(jù)本國國情、衛(wèi)生保健體系和藥品政策的不同，制定用途不盡相同的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果使用指南。美國將其作為繼療效、安全性和質(zhì)量后，決定藥品上市的第四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。英國在開藥決策時(shí)使用，藥品進(jìn)入目錄前必須經(jīng)過國立臨床規(guī)范研究院的評(píng)價(jià)，那些不具有成本效果的藥品將被列入陰性目錄，得不到報(bào)銷補(bǔ)償。法國也鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行完整的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

現(xiàn)階段，我國還不具備進(jìn)行專業(yè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的條件。目前的國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)生和患者也不總是按照評(píng)價(jià)結(jié)果來制訂治療方案，臨床醫(yī)生對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果和一系列方法缺乏認(rèn)識(shí)。但作為一個(gè)總體趨勢(shì)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)仍然被廣泛應(yīng)用，我國也應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，通過評(píng)價(jià)對(duì)藥品報(bào)銷決策產(chǎn)生影響。

（四）配套政策及完整連貫的體系

許多國家的定價(jià)過程其實(shí)就是藥品進(jìn)入目錄的談判過程。藥品談判不是一個(gè)孤立的環(huán)節(jié)，而是要和定價(jià)系統(tǒng)以及監(jiān)督系統(tǒng)形成良好的結(jié)合。由于我國藥品定價(jià)與采購談判屬于兩個(gè)環(huán)節(jié)并由兩個(gè)部門分別管理，在談判過程中既不能與藥品的原有定價(jià)偏離過大，又要考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，因此在現(xiàn)階段最好采取數(shù)量、搭配的優(yōu)惠政策。另外，法國、英國等福利型國家?guī)缀鯇⑷康奶幏剿幎剂腥氲结t(yī)保目錄之中，藥品如果沒有列入醫(yī)保目錄很難有市場(chǎng)，基本上都會(huì)放棄上市。我國醫(yī)保目錄中處方藥銷售量雖然占到全部處方藥銷售量的一半以上，但種類卻只是市面流通的處方藥中的很小一部分。鑒于我國現(xiàn)有的基金水平和未來的基金壓力，藥品目錄作為一個(gè)具有剛性的政策指導(dǎo)，不應(yīng)進(jìn)行操之過急的盲目擴(kuò)張，但應(yīng)逐漸擴(kuò)大目錄中處方藥的種類。

完整而連貫的政策體系，可以最大限度地減少部門之間的摩擦，防止談判過程中出現(xiàn)尋租現(xiàn)象，保證談判主體地位的平等、談判內(nèi)容的合理性和談判結(jié)果的有效性。

（作者單位：南京大學(xué)政府管理學(xué)院）