孫 華 龔雪飛 高月霞 肖 靜

（1南通市醫(yī)療保險基金管理中心 南通 226001；2南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南通 226019）

尿毒癥是慢性腎功能不全的終末期，又稱終末期腎病。其治療原則主要包括針對原發(fā)病治療、對可逆因素的治療、對癥治療和替代治療。替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。由于腎移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要手段。

一、尿毒癥透析治療價格談判的必要性和可行性

（一）參保患者透析費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，誘導(dǎo)需求嚴(yán)重存在

研究顯示，血液透析和腹膜透析患者每人每年的總費(fèi)用分別為98204元和84141元，其中直接醫(yī)療費(fèi)用分別為80988元和76205元，直接非醫(yī)療費(fèi)用分別為6014元和3522元，間接費(fèi)用分別是11132元和4414元；醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年為每位血透和腹透患者分別負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的65.8%和72.0%。血透患者和腹透患者的負(fù)債率分別是8.2%和3.6%。

在透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重的同時，由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，加上醫(yī)保支付制度改革滯后，醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象比較嚴(yán)重。國外研究表明，腹透與血透人群在死亡風(fēng)險等客觀指標(biāo)方面并無顯著差異，但兩種透析方式對醫(yī)療服務(wù)提供方卻有著不同甚至懸殊的利益聯(lián)系。血液透析和腹膜透析的成本分析顯示，醫(yī)院治療1名腹透患者每年僅可獲利9516元，而提供血透服務(wù)，即使在設(shè)備利用率一般、設(shè)備壽命估計比較保守的情況下，醫(yī)院每年在每個病人身上也可獲利15372元，是腹透的1.6倍。而在設(shè)備利用率合理的狀態(tài)下，提供血透服務(wù)，醫(yī)院每年可從每個病人身上獲利20596元，為腹透的2.16倍；在設(shè)備利用率飽和的狀態(tài)下，醫(yī)院每年可從每個病人身上獲利24164元，為腹透的2.54倍。由于血透的收益大于腹透，導(dǎo)致血透在臨床上不合理使用，全球治療腎功能衰竭病人血透與腹透兩種方法的采用比例基本為1:1，而我國的這一比例卻為9:1左右。不同醫(yī)療保險支付政策刺激了血透的不合理使用。上海醫(yī)保對腹透與血透費(fèi)用支付方式不同，腹透材料腹透液被列入藥品目錄，故醫(yī)院僅可獲得批零差價；而對血透則按每次420元定額補(bǔ)償醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)醫(yī)院多為患者選擇血透。

（二）透析對醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行帶來壓力

根據(jù)研究結(jié)果，江蘇省鎮(zhèn)江市2006年醫(yī)療保險基金收入為2.63億元，總參保人數(shù)為29.55萬人；參保腎透析病人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用為1600萬元，占當(dāng)年醫(yī)療保險基金總收入的6.08%；腎透析患者202人，占當(dāng)年總參保人數(shù)的0.068%。從以上對比中可以看出，腎透析患者人數(shù)雖然在總參保人數(shù)中所占比例極低，但由于需要長期的連續(xù)透析，所需費(fèi)用極高。

更值得關(guān)注的是，我國每年平均100萬人口中新發(fā)終末期腎病患者為96～100人，每年大約新增12萬終末期腎病病人，每年新增的終末期腎病患者所需醫(yī)療費(fèi)用約100多億元，而且隨著終末期腎病患病率的提高，其醫(yī)療費(fèi)用還會持續(xù)上升。這給尿毒癥患者家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行帶來挑戰(zhàn)和壓力。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備價格談判實(shí)力

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人員的受托方，擁有單個患者永遠(yuǎn)無法實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療市場主導(dǎo)力量，包括搜集信息的能力、談判能力和威懾能力。在基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的形勢下，醫(yī)療保險的談判主導(dǎo)能力將會越來越強(qiáng)。長春市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“三創(chuàng)新”的實(shí)例就是生動的說明。所謂“三創(chuàng)新”，就是以談判機(jī)制為抓手，以讓老百姓少花錢、統(tǒng)籌基金少支付、又能看好病為目標(biāo)，創(chuàng)新三項(xiàng)政策。一是改變“不問價，只買單”的醫(yī)保管理方式，通過團(tuán)購談判，首批在40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將3233項(xiàng)常規(guī)診療項(xiàng)目的價格全線下調(diào)，在發(fā)改委限價的基礎(chǔ)上，平均降幅達(dá)到23%，最高降幅達(dá)到61%。二是推行單病種定額付費(fèi)，實(shí)行統(tǒng)籌基金支付和參保人員自付費(fèi)用“雙向”定額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能超過“雙向”定額指標(biāo)。落實(shí)“雙向定額”的辦法是：規(guī)范臨床路徑，拿出單純性闌尾炎、痔瘡等10個病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。結(jié)果，降價幅度平均達(dá)到53%，每個病種醫(yī)?；鹬С鼍陀?500元，參保居民支出低于1000元，比過去同病種醫(yī)保支出節(jié)省67%。三是推行低起付線腎透析治療，在不增加醫(yī)?；鹬С龅那疤嵯?，經(jīng)過談判，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了全市1500多名參保人員個人承擔(dān)和合并用藥的全部費(fèi)用，參保的尿毒癥患者每年只要在區(qū)級醫(yī)院花400元起付線、市級醫(yī)院花700元起付線，即可在長春市指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全年的透析及合并用藥治療，參?；颊呙磕昕蓽p少個人負(fù)擔(dān)近3萬元。

當(dāng)然，要真正把全民覆蓋的優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)談判的優(yōu)勢，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需要在轉(zhuǎn)變管理理念、管理體制和管理方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化自身改革，走法人化、專業(yè)化和職業(yè)化的道路。

二、價格談判機(jī)制的構(gòu)建

（一）明確價格談判目標(biāo)是關(guān)鍵、

尿毒癥透析治療價格談判應(yīng)牢牢把握兩個目標(biāo)。一個是確保療效，這是核心目標(biāo)。圍繞核心目標(biāo)，重點(diǎn)應(yīng)明確血透與腹透兩種方式的合理使用，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照患者疾病的嚴(yán)重程度，制定臨床治療規(guī)范，確保療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量。另一個是明確透析價格及支付方式，這是主要目標(biāo)。主要目標(biāo)與核心目標(biāo)有著內(nèi)在的聯(lián)系，即只有在保證臨床規(guī)范治療的前提下，透析治療的價格才是合理的。如果醫(yī)院以低價達(dá)成協(xié)議，臨床治療不規(guī)范，誘導(dǎo)需求增加，或患者透析治療后受感染、心血管并發(fā)癥發(fā)生率上升，結(jié)果還會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和統(tǒng)籌基金支付。

在明確核心目標(biāo)和主要目標(biāo)之后，還要制定“最高上限”和“最低下限”?！白罡呱舷蕖奔醋顑?yōu)期望目標(biāo)，是利益的最大限度值，是談判的一種理想目標(biāo)，即每一種透析治療方案都要符合成本-效益原則，在保證療效的前提下，參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)最輕、醫(yī)?；鹬С鲎钌?，醫(yī)院還有合理的收支結(jié)余空間；“最低下限”就是最低限度目標(biāo)，談判雙方經(jīng)過反復(fù)博弈，都已沒有討價還價的余地，必須達(dá)成協(xié)議，對醫(yī)?；鸲?，最低下限也是在保證透析療效的前提下所能承受的最高價格。其實(shí)，在實(shí)際談判中，雙方總是在最高上限與最低下限之間尋找互利共贏的臨界點(diǎn)，以達(dá)到合作的穩(wěn)定與均衡。

（二）價格談判的基本原則

價格談判的基本原則主要包括公開、公平、公正原則，互利互惠原則以及契約化原則。公開、公平、公正原則，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在談判之前，將尿毒癥透析治療談判的相關(guān)信息及要求，通過媒介形式發(fā)出要約邀請，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、相關(guān)利益集團(tuán)充分了解價格談判的信息，給對方留出一定時間作要約的方案設(shè)計；公平、公正原則一是要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等的價格談判機(jī)會；二是要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在透析價格制定和支付方面，要有充分的依據(jù)證明其開出的價格足以彌補(bǔ)透析的成本，同時還有一定收益。

互利互惠原則要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，尋找雙方利益的共同點(diǎn)，而不是以行政方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“發(fā)號施令”。談判雙方應(yīng)本著互利互惠的原則，用共贏的視角共同協(xié)商解決兩者目標(biāo)的差異，說服對方降低要求或者放棄不合理要求，朝著雙方“底牌”的方向發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)雙贏。

契約化原則要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判的內(nèi)容、雙方的權(quán)利及義務(wù)要通過協(xié)議的形式進(jìn)行規(guī)范化管理，使得雙方的行為在法律的監(jiān)督下有序運(yùn)行。

（三）價格談判程序

尿毒癥透析價格談判程序主要包括談判準(zhǔn)備、開局摸底、報價、磋商以及交易達(dá)成等幾個階段。其中，談判準(zhǔn)備是基礎(chǔ)，決定著整個談判進(jìn)程和預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在談判準(zhǔn)備階段最重要的是建立談判組織，組成由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、尿毒癥患者、醫(yī)生、醫(yī)保研究專家學(xué)者等人員參加的透析價格談判委員會。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人熟悉透析治療的價格信息；尿毒癥患者參與到價格談判中，可用他們的切身感受評價兩種治療方案的優(yōu)劣，有助于收集到更準(zhǔn)確的信息；從社會上遴選有責(zé)任心、有道德的透析治療專家，讓他們參與價格談判，有助于更全面反映各種治療方案的效果及風(fēng)險控制的相關(guān)信息，以減少醫(yī)患之間的信息不對稱；醫(yī)保研究專家學(xué)者可以從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，評價每種治療方案的成本-效益，并且對醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行作出預(yù)測和評價，從而更加準(zhǔn)確地制定談判目標(biāo)。談判準(zhǔn)備還包括透析治療成本-效益信息資料的廣泛收集和分析評價，制訂各種備選方案并進(jìn)行可行性分析，擬定談判議程等?？傊贫▋r格談判程序不僅是先做什么后做什么的問題，而是與談判的實(shí)質(zhì)內(nèi)容和談判的成敗直接相關(guān)。

三、談判成功的決定性因素

成功的談判需要有充分的信息、談判團(tuán)隊(duì)的素質(zhì)和有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療雙贏的合理目標(biāo)等，但筆者以為，這些還不是決定性因素，決定性因素是開展團(tuán)購的談判。團(tuán)購是一種實(shí)力，團(tuán)購的力量越大，對醫(yī)療服務(wù)提供方的吸引力也越強(qiáng)，越容易取得“性價比”較高的醫(yī)療服務(wù)效果。

壯大團(tuán)購談判的實(shí)力，最重要的是做好統(tǒng)籌文章，包括推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌，使張開的五指形成拳頭。我國雖然基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，但這個全民醫(yī)保在城鄉(xiāng)間即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保間是分離的。制度的分設(shè)和管理的分割嚴(yán)重削弱了團(tuán)購的實(shí)力。在提升統(tǒng)籌層次上，要積極推進(jìn)市級統(tǒng)籌。多年來，實(shí)行縣級統(tǒng)籌的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，普遍感到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是三級醫(yī)院進(jìn)行談判十分困難，許多三級醫(yī)院沒有與縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的意愿，用句通俗的話說，醫(yī)院根本沒有把縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)放在眼里，因?yàn)榭h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)團(tuán)購能力太弱，這筆“買賣”做與不做對醫(yī)院來說無足輕重。前述長春市推行尿毒癥透析低起付線談判之所以能取得令人欣喜的效果，就是因?yàn)樗麄儼讶?500多名尿毒癥參保患者集中起來與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，成為全市最大的、也是惟一的尿毒癥醫(yī)療服務(wù)購買集團(tuán)。哪一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不做這筆“買賣”，則意味著喪失尿毒癥透析治療這個惟一的需方市場，不僅直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且還會直接影響這個病種治療技術(shù)在本院的發(fā)展。對此，醫(yī)院都有清醒的認(rèn)識，這是促成談判一舉成功的決定性因素。

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