文/顧 昕

公立醫(yī)院改革困難重重，其中重要原因之一在于補償機制改革不力。很多人，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的眾多知名人士，將公立醫(yī)院改革之艱難歸因于政府補償不足。簡言之，政府沒給錢。另一種流行的說法是將政府投入、醫(yī)療服務和藥品出售作為公立醫(yī)院補償?shù)娜?，而在以藥養(yǎng)醫(yī)受到社會詬病的大背景下，主張將補償渠道由三變二，即逐步取消藥品出售這一渠道。這兩種說法的核心都是要增加政府的直接投入，而后一種說法則引出了“藥品零差率”政策。然而，這些說法不僅在理論上似是而非，而且在實踐中弄偏了公立醫(yī)院補償機制改革的方向，最終讓公立醫(yī)院改革陷入泥潭。

實際上，無論是公立醫(yī)院還是民辦醫(yī)院，都是服務提供機構。這些機構既然提供了服務，那一定要通過收費來彌補成本。營利性機構（也就是公司）追求的不僅是收費彌補成本之后有盈余，而且盈余要分配給股東；非營利性機構依照法律規(guī)定不能分紅，但無論如何也要讓收費彌補成本，總不能永遠虧本運營。這就是所謂“補償”一詞的來源。其實，這個道理不證自明，不僅僅適用于醫(yī)療領域，也適用于所有社會經(jīng)濟領域。

那么，關鍵在于誰來補償？補償多少？以何種方式補償？

在醫(yī)療領域，補償者應該由醫(yī)保機構來承擔，補償多少和補償方式都是付費者與服務提供者談判的結果。究竟選擇哪些、如何加以組合才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構的積極性，使之既能控制成本，減少不必要的服務，又能確保醫(yī)療服務的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構的專業(yè)服務內(nèi)容。

把上述三個問題搞清楚，關于公立醫(yī)院補償機制的很多問題就可以迎刃而解。

一、誰來補償？要靠醫(yī)保

對于醫(yī)療服務，如果讓患者自己付費來補償醫(yī)療機構的服務成本，那么整個醫(yī)療事業(yè)將毫無公益性可言。而且，如果醫(yī)療服務主要依靠患者自付，將無法解決醫(yī)療機構誘導消費的問題，也就是過度醫(yī)療的問題。

因此，誰是補償者的問題很容易解答?；颊咦愿蹲鳛獒t(yī)療服務的主要補償者無論如何是不行的，應該建立全民醫(yī)療保障體系，在患者和醫(yī)療機構之外引入一個第三方購買者。在全民醫(yī)療保險制度下，這個第三方購買者就是醫(yī)保機構。即便是在全民免費醫(yī)療制度下，很多國家也專門設立了公立付費者，專門負責向醫(yī)療服務提供者支付費用。這類機構，在不同的國家有不同的名稱，但其所行使的付費功能與醫(yī)療保險機構沒有兩樣。因此，在補償醫(yī)療機構這一點上，全民醫(yī)療保險制度和全民免費醫(yī)療制度沒有本質(zhì)差別（這兩個制度的差別是前者的籌資是靠民眾繳納特定的保費，而后者是靠一般性的納稅）。

事實上，我國的新醫(yī)改已經(jīng)確定了走向全民醫(yī)療保險的戰(zhàn)略方向。而且，醫(yī)療保險改革正在穩(wěn)步地向前推進：覆蓋面擴大；籌資水平提高；保障范圍正在擴大（從住院保險到門診統(tǒng)籌）；保障水平也在逐步提高?？梢灶A計，在“十二五”期間，基本醫(yī)療保障體系在“?；尽钡那疤嵯拢丛诨踞t(yī)療服務目錄和基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)，支付水平可以達到醫(yī)療費用的70%以上。因此，醫(yī)保機構將成為醫(yī)療服務的主要補償者，這一定位已經(jīng)一清二楚了。

二、補償多少和如何補償？要靠醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判

補償水平和補償方式是相關聯(lián)的。如果付費者按項目付費，那么醫(yī)療機構就沒有積極性來控制成本，這是在世界上任何國家都會發(fā)生的事情，醫(yī)療費用（即補償水平）就會節(jié)節(jié)攀升。過度醫(yī)療不僅造成了浪費，而且有時還會為民眾帶來額外的健康隱患（例如多吃藥常會引發(fā)副作用）。老百姓對過度醫(yī)療深惡痛絕自不待言，但是絕大多數(shù)老百姓以及相當一部分媒體希望衛(wèi)生行政部門通過強化檢查（或美其名曰“加強監(jiān)管”）來遏制這一現(xiàn)象，完全是不切實際的。這種期望無異于把衛(wèi)生行政部門想像成觀世音。在世界各國，遏制過度醫(yī)療的職責在于醫(yī)保機構。

醫(yī)保機構遏制過度醫(yī)療的方法，也不是像孫悟空那樣練就火眼金睛，時時刻刻盯著醫(yī)療機構（時髦的說法是“實時監(jiān)管”）。要害在于采用新的付費方式，或補償機制，讓醫(yī)療機構喪失過度醫(yī)療的動力。道理很簡單，如果按項目付費，那么醫(yī)療機構很有可能會設法把項目數(shù)量盡量弄多一點（例如多一些檢查），每一個項目也盡量選擇貴一點的東西（例如偏貴的藥品或耗材）。如果采取各種具有打包付費特點的新補償方式，即按照某一個標準在一定時間內(nèi)向醫(yī)療機構支付一筆固定金額的款項，并確立超支自理、結余歸己的游戲原則，那么醫(yī)療機構絕沒有過度醫(yī)療的動力了。這就是醫(yī)保付費改革的總原則。

依據(jù)常識就可以判斷，按人頭付費和按病種付費要比按項目付費更合理。付費者希望看到的是醫(yī)療機構能把一群參保者的健康搞定，或者能把住院者的疾病治好。因此，把一群參保者的健康搞定了，付費者就支付一筆錢，完全沒有必要一一弄清楚醫(yī)療機構為了搞定參保者的健康到底采用了哪些項目以及每一個項目的成本。同理，把一群生病者的疾病治好了，付費者也沒有必要一一弄清楚醫(yī)療過程中每一個項目的具體情形。對于付費者來說，看結果就行了。

按人頭付費常用于對普通門診服務的付費，而按病種付費常用于對普通住院服務的付費。由于醫(yī)保機構的籌資水平是有限的，那么依照以收定支的原則，在按人頭付費和按病種付費的基礎上設定一個總額付費額（也就是年度包干費用），也是可行和必要的。

三、公立醫(yī)院的補償結構

因此，對于任何醫(yī)療機構來說，尤其是對公立醫(yī)療機構來說，所謂補償結構應該分為三部分：醫(yī)保支付；患者自付；政府補貼。實際上，在世界各國，尤其是醫(yī)療保障體系相對比較健全的國家，醫(yī)療機構日常運營的成本主要由醫(yī)保支付來補償，次要由患者自付來補償。醫(yī)保支付與患者自付的相對比重，取決于不同國家醫(yī)療保障的水平，有些國家（例如加拿大）甚至基本上是患者零自付，或者患者自付可以忽略不計。但是，隨著醫(yī)療費用的增長，幾乎所有的國家都在增加患者自付的比重。當然，增加的方式和力度差別很大。

值得一提的是，幾乎所有的國家，政府都對醫(yī)療機構有一定的補貼。事實上，政府補貼的對象并不限于公立醫(yī)療機構，也包括民營非營利性醫(yī)療機構，甚至在某些情況下對營利性醫(yī)療機構也有一定的補貼。在所有市場經(jīng)濟國家，都有公立醫(yī)療機構，但沒有一家公立醫(yī)療機構注冊為營利性組織。無論補貼的對象是誰，政府補貼的支出一定要有理據(jù)，這體現(xiàn)在各國的公共預算過程之中。在美國，由于沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障，因此不少醫(yī)院（公立、私立都有）總有一些患者欠費，而政府補貼主要是為了補償醫(yī)療機構提供欠費服務的成本。在實現(xiàn)了全民醫(yī)療保障的國家和地區(qū)，“欠費服務”的情形基本上杜絕了，因此醫(yī)療機構（無論公立還是私立）的日常運營成本主要靠醫(yī)保支付來補償，極少部分靠患者自付。為了提升醫(yī)療機構的服務能力，政府會通過公共預算對某些醫(yī)療機構進行資本投入，例如對基本設施建設和大型設備購買（一般是使用期超過三年者）給予一定的補償。

簡言之，對于所有醫(yī)療機構，日常運營基本靠醫(yī)保，資本投入有時靠政府。

然而，在我國，有一個通行的說法，認為公立醫(yī)院的補償結構或渠道由三部分組成，即醫(yī)療服務、藥品出售、政府投入。令人遺憾的是，這種說法載入了大量政府文件，而且將補償政策的改革導入歧途。在原則上，不少政府文件提出要將公立醫(yī)院補償渠道從三個改為兩個，即實施藥品零差率銷售，徹底取消藥品出售這個“補償渠道”。

將醫(yī)療服務和藥品出售并列為公立醫(yī)院的兩大補償結構之一，這種說法本身就是不妥的。正如所有的服務一樣，醫(yī)療服務也是由一個一個項目組成的，其中藥品使用和檢查、手術等一樣，無非都是醫(yī)療服務中的項目而已。如果將藥品使用（寫入賬單就變成了“藥品出售”）列為補償渠道之一，那么為什么不將耗材使用（寫入賬單就變成了“耗材出售”）也列入“補償渠道”呢？如果這么一一細分起來，可以列出一大串“補償渠道”，例如檢查、診斷、手術、耗材使用、藥品使用、護理、康復等等。

其實，無論是尚未細分的“醫(yī)療服務”，還是單獨挑出來的“藥品出售”，都是要收費的項目，而在不斷推進全民醫(yī)療保險的大背景下，這些費用的大部分（例如醫(yī)保目錄范圍內(nèi)70%）將由醫(yī)保機構來支付，小部分由患者自付。至于說醫(yī)保支付+患者自付的水平（也就是補償水平）夠不夠的問題，恐怕是見仁見智的事情?？陀^的事實是，衛(wèi)生部下屬公立綜合醫(yī)院人次均門診費用和人次均住院費用的增長幅度，都超過城鄉(xiāng)民眾平均收入的增長幅度。《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》所記載的歷年數(shù)據(jù)加以計算可以發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部門公立綜合醫(yī)院2010年人次均門診費用是1990年水平的15.9倍，人次均住院費用是13.8倍，而2010年城鎮(zhèn)居民人均年可支配收入僅為1990年的12.7倍，農(nóng)村居民年人均純收入僅為8.6倍。這些數(shù)據(jù)至少可以說明，公立醫(yī)院醫(yī)療服務的補償水平增長很快。

在我國，之所以要將“醫(yī)療服務”與“藥品出售”分開，或許是因為“醫(yī)療服務”普遍虧損，而“藥品出售”普遍有盈余。這種局面同補償機制或補償渠道無關，而是同價格管制有關。事實上，在我國，無論醫(yī)療服務的付費者是誰，絕大多數(shù)醫(yī)療服務項目和藥品價格受到政府的管制，而這些醫(yī)療服務項目和藥品正是普通老百姓看病治病時所接觸到的。無論是對于醫(yī)療服務項目的管制還是對于藥品出售的管制，有兩個共同特點：其一是重物不重人，即對人力服務的價格設置水平普遍偏低，而且低得離譜，但對耗材、檢查和某些藥品的價格設置水平則相對較高；其二是重新不重舊，即對早已存在的醫(yī)療服務項目和藥品設置低價，而對較新的項目和藥品設置高價。對于藥品出售，除了設置價格天花板之外，還設置了最高加價率，即15%。

這些價格管制措施其實都是計劃經(jīng)濟體制的遺產(chǎn)，每一種具體的管制措施都有很長、很復雜、很曲折的演變歷史。在今天的中國，實施價格管制的結果必然是扭曲醫(yī)療服務市場，其具體邏輯和表現(xiàn)如下：

第一，大量醫(yī)療服務項目和相當一部分藥品低價管制的結果是其價格遠低于市場價值，從而要么導致這類服務和產(chǎn)品短缺，要么導致其“黑市價格”高漲。因此，很多人要么抱怨物美價廉的醫(yī)療服務和藥品太少了，要么抱怨“紅包”的泛濫。很不幸，這類服務項目和藥品恰恰是大多數(shù)人平時最需要的。

第二，相當一部分醫(yī)療服務項目和藥品的價格管制線較高，其結果必然是這類項目和藥品的使用量激增，甚至到了在國際人士看起來極為驚詫的情形，例如CT泛濫、支架使用率世界第一、抗生素使用率全球金牌等。

第三，藥品加成率管制不僅致使藥品使用率和使用量激增，而且還導致了額外的后果，即公立醫(yī)院藥價虛高。很簡單，在這一管制措施的引導下，公立醫(yī)院在采購藥品時，首先盡量多采購價格偏貴的品種，其次在同一個廠家的品種中也盡量挑選那個偏貴的批發(fā)渠道。

因此，公立醫(yī)院補償機制的問題實際上是醫(yī)保支付、患者自付和政府補貼三者的比重關系問題，而不是醫(yī)療服務、藥品出售和政府補貼的結構問題。醫(yī)療服務和藥品出售都是收費項目，而付費者則是醫(yī)保機構和患者。至于說醫(yī)療服務和藥品出售哪一個在虧本、哪一個有盈余，是價格管制所帶來的問題，與所謂補償渠道和補償機制無關。

四、公立醫(yī)院補償機制的改革

綜上所述，公立醫(yī)院補償機制的改革，關鍵點有二：其一，提高醫(yī)保支付的比重，換言之，降低患者的自付水平；其二，改革醫(yī)保支付方式，讓補償標準和水平更具有可控性和可預見性。

第一條已經(jīng)成為我國醫(yī)保改革的既定政策目標之一，無需贅言。關于第二條，實際上也成為城鄉(xiāng)醫(yī)保體系最近兩三年的工作重心之一。衛(wèi)生部部長陳竺多次提到要將按病種付費當作新農(nóng)合改革的重點，使之成為推進醫(yī)療體制改革的抓手。人力資源社會保障部也在6月份發(fā)布指導性文件，推進醫(yī)保付費改革。事實上，醫(yī)保支付和患者自付水平（即補償水平）的可預見性，這是全球性醫(yī)療體制改革的一個主流趨勢。只要切切實實推進醫(yī)保付費改革，不出三五年，醫(yī)保支付的水平具有可預測性，患者自付水平也具有可預測性，而且在公開透明的情況下，醫(yī)保機構、醫(yī)療機構和患者三方在支付水平的可接受性上達成動態(tài)的平衡，公立醫(yī)院的補償問題就能解決了。簡言之，既然是打包付費和打包收費，醫(yī)療服務內(nèi)部各種項目以及藥品的比價不合理現(xiàn)象也就無關緊要了。

但是，由于對補償機制的認識有誤解，現(xiàn)行公立醫(yī)院補償政策的改革重點放在取消藥品加成上，也就是將所謂“三渠道”變?yōu)椤岸馈薄Ｈ欢?，除非政府大?guī)模補貼，這基本上是一個不可能完成的任務。

首先，取消藥品加成不合常理。藥品出售本身是一項服務，而提供這項服務的人力資本靠藥品加成來補償也是天經(jīng)地義的。更何況，按照藥品零差率政策的思考邏輯，耗材加成也應該取消??？檢查加成為什么可以保留呢？

第二，無論是藥品還是耗材，加成取消了，總要有些補償。由于實行低價管制，絕大多數(shù)醫(yī)療服務項目是虧本的，因此漲價成為一種選擇。有些政策文件多次提出要提高醫(yī)療服務的價格，但是這項行政性價格調(diào)整措施在政治上是不可行的，即便是在通縮的經(jīng)濟形勢下各級政府也很難調(diào)高絕大多數(shù)醫(yī)療服務項目的價格，更不要說在通脹的經(jīng)濟形勢下了。

第三，既然醫(yī)療服務項目降價不可行，那么邏輯上的下一個辦法就是政府補償了。因此，很多人異口同聲地說，如果政府補償政策不落實，藥品零差率政策沒有辦法實施。這倒是不假?？墒?，藥品加成表面上取消了，但政府又想辦法補回來了，對于醫(yī)療機構來說激勵機制還是沒有變。公立醫(yī)療機構還是會想辦法多賣藥，以便爭取更多的政府補償。公立醫(yī)院藥價虛高的問題還是沒有解決，因為不管加成率是不是零，只有維持虛高的藥價，公立醫(yī)院才能讓醫(yī)藥公司提供各種各樣的服務?！俺曰乜邸边@種公然違法的事情固然不多了，但是讓醫(yī)藥公司給公立醫(yī)院提供各種各樣合法的“服務”，那簡直是俯拾皆是、比比皆是。

第四，如果政府補償水平不與醫(yī)療機構零差率藥品出售的金額掛鉤，而是對醫(yī)療機構實施財務上的“收支兩條線管理”，那么這些醫(yī)療機構也就回歸計劃經(jīng)濟體制了。如何調(diào)動醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員的積極性，必將成為大難題。因此，衛(wèi)生部副部長黃潔夫曾經(jīng)在2008年的兩會上說，公立醫(yī)院要搞收支兩條線，那是死路一條。這才是真知灼見。

因此，在現(xiàn)有行政定價體制內(nèi)打轉轉，無論如何也改不了公立醫(yī)院藥價虛高的問題。要解決公立醫(yī)院的補償問題，根本之道就在于醫(yī)保付費改革。同時，隨著法人化改革進一步深化，公立醫(yī)院擁有更多管理自主權，可以更加自主地決定其業(yè)務收入的分配辦法，醫(yī)務人員的積極性必然提高。這才是公立醫(yī)院補償機制改革的正道。至于說政府對公立醫(yī)院所提供的公共衛(wèi)生應該購買，政府對公立醫(yī)院的資本投入應該適當給予補貼，政府對公立醫(yī)院的歷史遺留問題（例如離退休者的養(yǎng)老保障以及其他待遇）應該設法解決，這都是題中應有之義?？傊?，政府對公立醫(yī)院的補貼還是應該有的，但補貼的多少以及補貼的方式應該加以調(diào)整和改革。無論如何，對絕大多數(shù)并非處于邊遠地區(qū)的公立醫(yī)療機構來說，讓政府補貼成為其日常運營的主要補償渠道，是絕對不合常理也是不合常規(guī)的。

當然，醫(yī)保付費改革需要3-5年的時間，才能達到醫(yī)保機構、醫(yī)療機構和患者三方的平衡。為了在短期內(nèi)設法遏制公立醫(yī)院藥價虛高的問題，完全可以采取如下簡單有效的辦法，即規(guī)定各省每一種藥品的中標價為所有公立醫(yī)院藥品銷售的天花板，同時允許公立醫(yī)院在中標目錄范圍內(nèi)同醫(yī)藥公司自主決定采購價格。這樣的措施，可以在全國各地一夜之間同時實施，其效果是每一種醫(yī)保用藥在一夜之間至少價格普降13%。與此同時，所有公立醫(yī)院的工作積極性沒有受到絲毫傷害，因為誰都知道很多藥品的市場批發(fā)價與中標價之間有相當?shù)目臻g，因此只要搞好藥品的集中采購，公立醫(yī)院的收入自然會得到保證。更加重要的是，由于公立醫(yī)院自主采購，而采購價與銷售價（即中標價）之間的收益為醫(yī)院全體員工的利益，因此藥品采購員或某些醫(yī)生的“商業(yè)賄賂”行為將受到其同事的嚴格監(jiān)督。

改革公立醫(yī)院的補償機制很簡單，就是提高醫(yī)保支付水平，改革醫(yī)保支付機制。緩解公立醫(yī)院的藥價虛高很簡單，就是管住最終銷售價格，解除藥品加成管制。