文/王東進

今年以來，按照國務院對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌全面推開，超過83%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。總體上看，各地按照人力資源社會保障部下發(fā)的指導意見，從低水平起步，堅持社會共濟，依托基層醫(yī)療，對門診統(tǒng)籌的主要政策和管理措施進行了初步探索，取得了不少經(jīng)驗。隨著門診統(tǒng)籌的深入開展，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，一些體制機制問題逐步凸現(xiàn)出來，對門診統(tǒng)籌認識上存在的誤區(qū)和偏差所帶來的不良后果逐漸顯現(xiàn)，一些新提法、新概念和新措施讓大家感到困惑，一些新情況、新問題和新矛盾紛至沓來，對醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展帶來了隱憂。能否有效推進門診統(tǒng)籌的健康發(fā)展，事關醫(yī)療保險制度的根本走向，必須要有正確的認識、明確的思路和穩(wěn)健的措施。

一、既要認識到門診統(tǒng)籌的重要性，更要看到其復雜性、艱巨性

開展門診統(tǒng)籌，緩解參保人員的門診大病風險，是件好事，同時也是件難事。搞好了，醫(yī)療保險的保障范圍更寬，制度進一步完善；搞不好，就會成為一種制度性風險，甚至會沖擊十幾年醫(yī)療保險制度改革取得的成效。當前，有一種片面的輿論導向，就是參加醫(yī)療保險只講享受待遇而忽視強調(diào)個人責任，許諾和誘導民眾追求不切實際的高福利、高水平的醫(yī)療保障，把開展門診統(tǒng)籌看成是增加參保人員福利待遇、提高制度吸引力的“好事”來辦，而不是從遵循醫(yī)療保險制度改革客觀規(guī)律的角度來推進制度建設。國際經(jīng)驗告訴我們，醫(yī)療保險的發(fā)展是由保住院逐步向門診延伸的。不過，國外的門診與我國的門診是有顯著差別的：國外門診主要是“診”，醫(yī)生只開藥處方,給用藥建議，不賣藥賺錢，賺的是診費。我國的門診，是既“診”又“療”，既開方又賣藥還兼顧治療。這個“療”的手段和范圍有時和住院治療差別不大，賣藥費用也相當可觀，而且是主要靠賣藥賺錢。同時，國外門診和住院無論是在地理空間、機構設置還是服務范圍，都明確分開，而我們無論是大小醫(yī)療機構都有門診，門診住院不分；都提供通科服務，?？仆撇环郑贿€都賣藥，醫(yī)藥利益不分。這是我們搞門診統(tǒng)籌區(qū)別于他國的體制機制上的特殊性，因此，我國開展門診統(tǒng)籌難度更大、更為復雜。

由保住院到普遍開展門診統(tǒng)籌，是上有所示，下有所需，應順應形勢積極穩(wěn)妥推進。相對于住院服務，門診量大、涉及面廣、不確定性多、可控性差，基金壓力與風險都很大，必須謹慎從事。“新醫(yī)改”以來，全國一年新增門診1億多人次，新增住院1000萬人次。2010年，全國就診人次已達到58億，這在外國人看來，簡直就是不可思議的“天文數(shù)字”。而且，門診服務與公共衛(wèi)生服務、預防保健、健康體檢不可能有清晰的界限，沒生病的人也可以到門診體檢，門診量將會更大?！疤煳臄?shù)字”的門診量后面就是天文數(shù)字的醫(yī)療費用和醫(yī)療保險管理服務工作量。如果把開展門診統(tǒng)籌簡單地看作是“擴大受益面”的舉措，搞成“人人有份”的“泛福利化”制度，搞全面放開式的普通門診統(tǒng)籌，勢必將基本醫(yī)療保險制度異化，就會沖擊“?；尽保踔羵爸贫鹊幕久?，給醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和持續(xù)健康發(fā)展帶來隱憂和后患。

二、準確界定和把握門診統(tǒng)籌的定義和內(nèi)涵

當前，有一種提法，就是要通過開展門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)“從大病保險向小病保險的轉(zhuǎn)變”。這種提法雖然很有“吸引力”，但并不符合《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號）的要求，有違《社會保險法》的立法精神，容易誤導領導、誤導公眾、誤導醫(yī)療消費。筆者認為，門診統(tǒng)籌應定義為“?；炯軜媰?nèi)的門診統(tǒng)籌”，而不是突破“?；尽绷砀阋惶?。門診統(tǒng)籌“?！钡娜匀皇?、也只能是“由疾病引發(fā)的大額醫(yī)療費用風險”，只不過是將一些可以在門診解決也可以住院治療的疾病引導到門診治療，將一些疾病可能導致的高額醫(yī)療費用風險在門診予以基本化解。這是保基本架構內(nèi)的一種提高資金使用效率的保障手段，仍然屬于?；镜姆懂牐前选氨；尽痹瓌t的堅定性和具體手段的靈活性有機結合。要準確把握門診統(tǒng)籌這一定義和內(nèi)涵，將門診統(tǒng)籌放在整個?；炯軜媰?nèi)來定位、來設計、來安排、來考量。否則，小病大病不分、小藥大藥全管、小錢大錢都報，門診統(tǒng)籌就會成為醫(yī)?；鸬摹奥┒贰保蔀獒t(yī)療保險管理的“蟻穴”，就要出大問題。

三、開展門診統(tǒng)籌的基本思路和總體把握

積極穩(wěn)妥開展門診統(tǒng)籌，要有正確的思路和明確的要求。筆者概括為“1221”：“1”，即“堅持一個前提”——“?；尽保@是方針，也是方向，是制度的核心要義，是掌控的關鍵環(huán)節(jié)。要在這個基本前提下開展門診統(tǒng)籌，才立得住、推得開、行得遠。違背這個最基本、最重要的原則，醫(yī)療保障就會被福利“綁架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，門診也不會統(tǒng)籌好，就會兩頭耽誤。第一個“2”，即“搭建兩個平臺”——社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺和醫(yī)療保障經(jīng)辦服務平臺。這兩個平臺，是門診統(tǒng)籌的基礎，也是載體。沒有這兩個平臺，或者兩個平臺服務水平不高，公信力差，群眾不認可，不“買賬”，門診統(tǒng)籌都把病人“統(tǒng)”到大醫(yī)院去，不但醫(yī)保基金受不了，醫(yī)院也受不了，其后果可想而知。上海市的醫(yī)改方案計劃到2015年，所有三級醫(yī)院的普通門診都要關掉，這是醫(yī)療管理體系改革的發(fā)展方向，有利于夯實社區(qū)基本醫(yī)療平臺。第二個“2”，即“建立兩項制度”——社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。醫(yī)療保險可以通過對不同層級醫(yī)療機構的支付制度改革，對患者和醫(yī)療服務的提供者起到利益杠桿調(diào)節(jié)作用，從而達到對患者的雙向分流作用。從這個意義上講，門診統(tǒng)籌必須與支付制度改革相匹配，沒有支付制度改革，門診統(tǒng)籌就好像把“老虎”放出來了，再收回去，難度就會很大。最后一個“1”，即“把握一個條件”——開展門診統(tǒng)籌并不是像有些地方所想所做的無條件敞開大門，搞“全面統(tǒng)籌”（甚至“免費門診”），而必須是有條件（或有限度）的統(tǒng)籌。不僅費用上有限額（也要有“起付線”和“封頂線”），而且病種上也要有規(guī)定（主要是慢性病、多發(fā)?。?，對醫(yī)療服務的范圍（診療和藥品）也要分門別類細化管理規(guī)定。當然，各地可因地制宜地確定，全國不宜作出統(tǒng)一規(guī)定，但也要有一個大的框架原則。

四、門診統(tǒng)籌要處理好與職工醫(yī)保的關系

現(xiàn)在講的門診統(tǒng)籌，主要是針對居民醫(yī)保的，沒有涉及職工醫(yī)保。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項制度的籌資機制、待遇標準、參保組織等都不一樣，用人單位和個人繳費水平相差甚遠，全國平均大約10倍左右，決定了兩項制度短期內(nèi)不可能、也沒有必要整合為一項制度。職工醫(yī)保的門診問題已經(jīng)通過個人賬戶得到了基本解決，承擔了門診費用的大部分。職工醫(yī)保的個人賬戶有力地推動了由公費、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)變的平穩(wěn)實施，在改革過程中發(fā)揮了重要的歷史性作用，這一點毋庸置疑。在實際運行中，個人賬戶給經(jīng)辦管理確實帶來許多麻煩，有些問題是始料不及的，但不能輕率否定，簡單取消，而是要逐步弱化、活化其功能?！叭趸保褪莿澣氡壤梢灾鸩娇s小，不再寄希望于用個人賬戶解決老年人的疾病風險；“活化”，就是支付功能可以擴大，可以作為家庭賬戶、購買補充保險等。

五、處理好堅持與創(chuàng)新的關系

處理好堅持與創(chuàng)新的關系，是辯證唯物主義方法論的要求。堅持的是經(jīng)過實踐檢驗證明在相當長一段時間內(nèi)是正確可行的原則、路線、方針和政策，創(chuàng)新的是不適合形勢發(fā)展需要的理念、制度、方法和手段。要處理好堅持與創(chuàng)新的關系，一是不能輕易否定被實踐證明是正確的、成功的、可行的東西。如醫(yī)療保險的“三二一”管理辦法，醫(yī)療保險待遇支付的“三線”（起付線、共付段、封頂線）等，在相當長一段時期內(nèi)，要堅持，不能動搖、否定。二是還沒有被實踐證明和檢驗的、或者還只是探索性的、在局部取得成效的做法，不能納入決策，更不宜上升到制度和法律層面。三是既要認真執(zhí)行上級的文件，又要從實際出發(fā)，堅持按規(guī)律辦事，堅持實事求是。四是要勤于觀察分析，防控可能發(fā)生的風險。要對門診的就診率、均次費用、門診量、住院量的變化、費用結構、基金支出的結構等參數(shù)實施監(jiān)控、評估，認真分析，及時調(diào)整相關政策，防范和化解門診統(tǒng)籌可能帶來的基金壓力與風險。要特別注意防范因門診統(tǒng)籌刺激醫(yī)療消費的激增，避免將基本醫(yī)療保險制度異化為平均主義的大鍋飯，或者泛福利化制度。要把門診統(tǒng)籌這一好事、難事辦實辦好，確保醫(yī)療保險制度健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。