傅全威 韓春麗 馬凝 趙昕 高軼 褚征 韋平 王新

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 沈陽 110840；2沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110516）

“醫(yī)保新編碼藥品庫”的臨床效應(yīng)

傅全威1韓春麗2馬凝2趙昕1高軼1褚征1韋平1王新1

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 沈陽 110840；2沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110516）

建立“一藥一碼”的醫(yī)保新編碼藥品庫，將成為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和涉藥企業(yè)實(shí)施藥品信息化監(jiān)管的重要工具。同時也為定點(diǎn)醫(yī)院促進(jìn)臨床合理用藥提供了有效途徑，不僅可以規(guī)范醫(yī)療行為，而且維護(hù)了患者的利益、確保了醫(yī)保基金的合理使用，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方和諧共贏的重要舉措。

醫(yī)保藥品目錄；新編碼；臨床效應(yīng)

2009年和2010年國家及各省新版《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“新版藥品目錄”）相繼出臺。由于國家新版藥品目錄較2004年版新增藥品達(dá)到260種，尤其是很多以往需患者自費(fèi)的藥品調(diào)整為醫(yī)保藥品，著實(shí)讓老百姓體會到了新醫(yī)改帶來的實(shí)惠。但同時也要看到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力和醫(yī)院臨床合理用藥管理的難度也隨之增加。例如，遼寧省于2010年10月1日開始啟用新版藥品目錄，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“總醫(yī)院”）當(dāng)年第四季度沈陽市醫(yī)保就醫(yī)人員人均統(tǒng)籌基金超支3430元，較啟動前增加近500元，增幅達(dá)到18.2%。而且新版藥品目錄中，僅有藥品通用名和劑型，諸多藥品的異名對照直接涉及到醫(yī)保類別的確定，也給醫(yī)保藥品的使用監(jiān)管增加了難度。

為進(jìn)一步規(guī)范新版藥品目錄的統(tǒng)一對照和使用，沈陽市社會醫(yī)療保險管理局于2010年5月成立藥品管理小組，進(jìn)行新版藥品目錄的藥品庫建庫工作，確定藥品使用管理規(guī)范，建立藥品使用分析監(jiān)測系統(tǒng)。經(jīng)過充分論證、廣泛調(diào)研和周密籌備，醫(yī)保新編碼藥品庫于2011年8月1日在試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行?？傖t(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院之一，醫(yī)保新編碼藥品庫已經(jīng)運(yùn)行兩個月，取得了明顯成效。

一、醫(yī)保新編碼藥品庫的特點(diǎn)和優(yōu)勢

（一）收錄了各定點(diǎn)醫(yī)院使用的所有藥品，確保藥品的合法性和安全性

新編碼藥品庫是沈陽市基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。新藥品庫由西藥、中成藥、中藥飲片和院內(nèi)制劑組成，采用“準(zhǔn)入制”管理，即新編碼藥品庫收錄了沈陽市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保范圍內(nèi)外的所有藥品。庫內(nèi)所有藥品均有國家批準(zhǔn)文號，如醫(yī)院使用庫外藥品將不予結(jié)算，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用稿合法性和安全性，有效避免了因使用不合格藥品造成的醫(yī)療安全隱患和醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。在美國，藥物治療差錯所致醫(yī)療傷害的發(fā)生率在所有醫(yī)療差錯中占第二位(Leape, 1991)，每年大約超過7000例死亡病例是由藥物治療差錯所致(Phillips,1998)。Mary Davis提出建立藥品編碼庫管理系統(tǒng)（Bar Code Medication Administration system，BCMA)將成為提高臨床用藥的安全性、減少藥品管理差錯(MAE)的新舉措，應(yīng)用BCMA系統(tǒng)可以促進(jìn)患者安全，改進(jìn)藥品管理，減少藥物治療差錯和提高獲取藥品數(shù)據(jù)的可靠性。

（二）以“一藥一碼”方式信息上傳，確保用藥信息的精準(zhǔn)化

新藥品庫執(zhí)行2010年《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《關(guān)于執(zhí)行新版藥品目錄的有關(guān)補(bǔ)充通知》（遼人社發(fā)［2011］5號）等相關(guān)文件。由于每一藥品及其各種劑型、規(guī)格都使用唯一對應(yīng)的藥品編碼，上傳信息更加準(zhǔn)確、精細(xì)，醫(yī)保管理部門可以對全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一品種藥品的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，也可以進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的對比分析。這種“大樣本”數(shù)據(jù)提高了分析結(jié)論的可信度和真實(shí)性，對科學(xué)評價該藥品臨床應(yīng)用和市場情況具有重要意義，同時也給藥品管理部門決策提供了可靠的參考。

（三）實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保限制藥品的專項(xiàng)支付管理

新版藥品目錄中對部分藥品限定了支付范圍，即符合限定支付要求的藥品費(fèi)用可由醫(yī)?；鹬Ц?，否則醫(yī)保不予支付。為實(shí)現(xiàn)此類限制藥品醫(yī)保支付方式的準(zhǔn)確選擇，在醫(yī)保藥品庫中將限制藥品使用一個編碼管理。臨床用藥時由醫(yī)生判斷是否符合限制條件，符合的，由醫(yī)生確定為醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?；不符合的，則醫(yī)生確定為醫(yī)保范圍外藥品，發(fā)生費(fèi)用由患者承擔(dān),確保了醫(yī)保基金支付的合理性。

（四）實(shí)現(xiàn)了對藥品使用異常變化信息的可視化監(jiān)測

由于采用了“一藥一碼”的藥品對照方式，相當(dāng)于給每個藥品都建立了具有唯一編碼的“電子身份證”。某個患者、某個醫(yī)師、某個醫(yī)院、某個時間段使用了哪種藥品等具體信息都可以通過新藥品編碼庫統(tǒng)計(jì)出來，實(shí)現(xiàn)了對藥品使用信息的可視化、信息化、實(shí)時化管理，對了解臨床用藥情況、分析用藥趨勢、確定重點(diǎn)監(jiān)測藥品發(fā)揮導(dǎo)向和參考作用。以往藥品監(jiān)管通常采取“地毯式搜索”或“隨機(jī)抽查”等傳統(tǒng)的工作模式，存在一定盲目性和隨機(jī)性，耗費(fèi)大量人力、物力，效果也不明顯。通過新藥品編碼庫可以“鎖定目標(biāo)”，尤其是使用數(shù)量或金額等異常變化的藥品。這種可視化管理，使臨床醫(yī)生的用藥信息變得相對公開化，從而提高了對臨床合理用藥的約束力。

二、醫(yī)院實(shí)施新編碼藥品庫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)院執(zhí)行新編碼藥品庫的工作，關(guān)鍵是“一藥一碼、無碼報批、限藥調(diào)整、程序修改”十六個字。

（一）一藥一碼

將醫(yī)院使用的藥品目錄與市醫(yī)保局下發(fā)的編碼一一對應(yīng)。新編碼藥品庫中包括新版藥品目錄內(nèi)外藥品37561種（舊藥品庫中僅有3562種），其中每種藥品均按包裝、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號、藥監(jiān)本位碼等信息作為區(qū)分。批準(zhǔn)文號相當(dāng)于藥品的身份證，只有通過批準(zhǔn)文號對照才能加快對照速度，所以收集院內(nèi)藥品的批準(zhǔn)文號信息是完成本次工作的重要前提。

（二）無碼報批

新編碼藥品庫中收錄的藥品信息盡管達(dá)到近4萬條，但也不能涵蓋全市各家醫(yī)院及藥店使用的所有藥品，特別是院內(nèi)制劑部分，會出現(xiàn)醫(yī)院使用藥品的批準(zhǔn)文號在市醫(yī)保局目錄中不存在的情況，需要將這些藥品信息上報到市醫(yī)保局審批后，再按指定的編碼進(jìn)行對照。

（三）限藥調(diào)整

限制藥品管理是一項(xiàng)既能規(guī)范用藥又能合理控制統(tǒng)籌支出的工作。在新編碼藥品庫中，為限制藥品提供了支付標(biāo)識，臨床醫(yī)生只要根據(jù)病情調(diào)整支付標(biāo)識就可以輕松地實(shí)現(xiàn)限制藥品的結(jié)算類別。

（四）程序修改

需要改變傳統(tǒng)對照模式，加快系統(tǒng)對照速度，顯示更為全面的市醫(yī)保藥品目錄信息；根據(jù)批準(zhǔn)文號自動生成數(shù)據(jù)進(jìn)行對照并核查；提供無碼需報批藥品信息，即那些不能按自動批準(zhǔn)文號進(jìn)行對照的藥品信息。以上工作由醫(yī)院自行研發(fā)的《臨床信息管理系統(tǒng)》和《醫(yī)療保險管理系統(tǒng)》來輔助完成。

三、醫(yī)院實(shí)施新編碼藥品庫的配套措施

（一）出臺醫(yī)保用藥管理規(guī)定，臨床用藥有章可循

出臺了《醫(yī)保藥品使用管理規(guī)定》，編制了《醫(yī)保限制藥品目錄》，嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

（二）設(shè)定醫(yī)保評價指標(biāo)，發(fā)揮信息公示約束力

設(shè)定次均住院費(fèi)用、平均住院日、次均住院藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例、藥品使用數(shù)量和金額等指標(biāo)，每月對全院各科室進(jìn)行排名，通過《醫(yī)保月報》、醫(yī)保網(wǎng)站等方式進(jìn)行公示和講評。對指標(biāo)有異常變化的，由科室分析原因，并將分析材料報醫(yī)保辦審核備案。

（三）發(fā)揮臨床藥師作用，每月進(jìn)行處方點(diǎn)評

總醫(yī)院制定了處方點(diǎn)評制度，臨床藥師每月重點(diǎn)檢查總費(fèi)用高、超支金額高、藥品比例高的病歷，對存在不合理用藥的將整改通知書下發(fā)科室，經(jīng)科室確認(rèn)后按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，對存在爭議的由總醫(yī)院組織專家組進(jìn)行再次審議?？傖t(yī)院沒有簡單地把醫(yī)保超支等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與科室效益掛鉤，而是通過處方點(diǎn)評等醫(yī)療質(zhì)量控制的方式來“以理服人”，既保護(hù)了科室收治危重病例的積極性（收治危重患者比例達(dá)到33.6%，為全市最高），又控制了因不合理醫(yī)療造成的費(fèi)用增長。

四、主要成效

總醫(yī)院對今年8、9月份的醫(yī)保數(shù)據(jù)與上半年進(jìn)行了對比分析（在此期間醫(yī)院床位數(shù)量、收治患者例數(shù)、疾病嚴(yán)重程度和比例等無明顯變化），結(jié)果顯示醫(yī)保主要指標(biāo)得到明顯改善。

（一）次均住院費(fèi)用顯著下降，藥費(fèi)下降幅度最大

次均住院費(fèi)用下降到18627元，較上半年下降2255元，下降幅度為10.7%；其中次均藥費(fèi)下降到6885元，較上半年下降1175元，下降幅度為14.5%，次均藥費(fèi)下降金額占次均住院費(fèi)用下降金額的52.1%，對次均住院費(fèi)用下降的貢獻(xiàn)最大。同時，藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用的比例也下降到36.9%，較上半年下降1.6個百分點(diǎn)。

（二）次均醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)生金額和醫(yī)院超支明顯減少

次均醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)生金額下降到10970元，較上半年下降1105元，下降幅度達(dá)到9.1%；醫(yī)院次均超支金額下降到2651元，較上半年下降697元，下降幅度為20.8%。

（三）患者個人負(fù)擔(dān)比例和金額雙下降

個人負(fù)擔(dān)比例由40.6%下降到39.5%（沈陽市要求控制在≤41%），盡管下降僅1.1個百分點(diǎn)，但由于次均住院費(fèi)用下降明顯，個人負(fù)擔(dān)金額也相應(yīng)明顯下降，由8478元下降到7357元，下降金額達(dá)到1121元，下降幅度達(dá)到13.2%。

（四）合理用藥意識明顯增強(qiáng)，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少

隨著醫(yī)保新編碼藥品庫的啟動和醫(yī)保藥品管理規(guī)定的出臺，總醫(yī)院上下對合理用藥工作更加重視，很多科室制定了具體的藥品使用規(guī)范，超范圍使用限制藥品和重復(fù)用藥等不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。抽檢病歷中存在不合理用藥的比例由8.3%下降到5.4%。

（五）實(shí)現(xiàn)了以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全前提下的醫(yī)保指標(biāo)改善

總醫(yī)院醫(yī)保工作的總體思路是“以確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全為前提，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)”。從五個重點(diǎn)環(huán)節(jié)（即醫(yī)院感染控制、重癥監(jiān)護(hù)管理、細(xì)化工作流程、五師服務(wù)臨床、臨床合理用藥）抓好醫(yī)療質(zhì)量。啟動醫(yī)保新編碼藥品庫兩個月來，醫(yī)?；颊咦≡核劳雎?、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率、醫(yī)療糾紛投訴等質(zhì)量指標(biāo)并沒有因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的下降發(fā)生明顯變化，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制的較好結(jié)合，尤其是在臨床合理用藥方面正在朝著衛(wèi)生部提出的“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的用藥原則靠近。

建立“一藥一碼”的醫(yī)保新編碼藥品庫，將成為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和涉藥企業(yè)實(shí)施藥品信息化監(jiān)管的重要工具。同時也為定點(diǎn)醫(yī)院促進(jìn)臨床合理用藥提供了有效途徑，不僅可以規(guī)范醫(yī)療行為，而且維護(hù)了患者的利益、確保了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方和諧共贏的重要舉措。此外，還能使藥品監(jiān)管部門及時全面地掌握全市涉藥企業(yè)的藥品庫存情況、購貨來源及銷售去向；確保經(jīng)營藥品的質(zhì)量與使用安全，快速掌握市場流通的藥品種類和儲備情況；實(shí)現(xiàn)藥品安全監(jiān)管、緊急預(yù)警、預(yù)防突發(fā)事件。

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The Clinical Significance of Database for Medical Insurance drugs with New Code

Quanwei Fu1, Chunli Han2, Ning Ma2, Xin --Zhao1, Yi Gao1, Zheng Chu1, Wei Ping1, Xin Wang1(1General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,China;2Shenyang Social Medical Insurance Administration, Shenyang 110032,China)

Establishing database for medical insurance drugs with new code will be an important instrument,by which administrant organization of medical insurance supervises informationizedly health care institutions and corporations related with drugs.It is able to play an significant role in constructing harmonious hospital-insurance- patients relationships due to promoting rational use of drugs,reducing irrational use of health insurance fund and maitenance of patient’s benefit.

medical insurance drugs catalogue, new code, clinical significance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.17

2011-9-25

傅全威,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保辦主任，副主任醫(yī)師,主要從事醫(yī)院管理工作。