增強(qiáng)醫(yī)保誠(chéng)信管理的剛性

最近，北京市醫(yī)保中心針對(duì)16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)︶t(yī)保參保人未實(shí)名就醫(yī)、未因病施治、隨意開(kāi)藥、擅自留置參保人社?？ā⒎纸舛鄨?bào)費(fèi)用等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為給予黃牌警示，追回違規(guī)金額，警示期間醫(yī)療保險(xiǎn)基金暫緩付費(fèi)，其違規(guī)行為記入北京市醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信系統(tǒng)，并對(duì)負(fù)有相關(guān)違規(guī)責(zé)任的19名醫(yī)師作出3年內(nèi)開(kāi)出的處方醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的處理。

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心最近也對(duì)3家醫(yī)院、4名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師違反醫(yī)保規(guī)定的行為作出相應(yīng)的處罰。

一、誠(chéng)信管理與協(xié)議管理

從以上醫(yī)院、醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為分析，主要是“買方與賣方”、“需方與供方”在利益和效益的博弈下產(chǎn)生的矛盾。按目前的醫(yī)?，F(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位的管理方式是協(xié)議管理，缺乏法律強(qiáng)制力和約束力，致使管理和處理難度大，難以真正有效地遏制醫(yī)院的一些亂象。

協(xié)議管理的基礎(chǔ)是誠(chéng)信。而講誠(chéng)信僅靠自我約束是不夠的，必須引入相應(yīng)的制度和機(jī)制，并建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，將講誠(chéng)信由一般的倡導(dǎo)變?yōu)閯傂缘墓芾碇贫?，這就是誠(chéng)信管理制度。北京市和朝陽(yáng)區(qū)對(duì)上述違規(guī)行為的處罰，就是依據(jù)誠(chéng)信管理制度進(jìn)行的，是依規(guī)、按章辦事。它可以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在有約束機(jī)制的環(huán)境下不斷提升誠(chéng)信度。這對(duì)個(gè)人、醫(yī)院、醫(yī)療和醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展都具有推動(dòng)力。因此，從協(xié)議管理到誠(chéng)信管理勢(shì)在必行。誠(chéng)信管理既是協(xié)議管理的基礎(chǔ)，又是協(xié)議管理的深化和強(qiáng)化，為協(xié)議的貫徹執(zhí)行增強(qiáng)了剛性力度。

二、誠(chéng)信管理重在看得見(jiàn)，摸得著

怎樣才能使誠(chéng)信管理看得見(jiàn)、摸得著呢？朝陽(yáng)醫(yī)保的路徑是 “兩個(gè)延伸、一個(gè)強(qiáng)化”：延伸到人；延伸到人的每一個(gè)服務(wù)細(xì)節(jié)；強(qiáng)化獎(jiǎng)懲措施。

延伸到人。從今年4月1日起，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心在北京市率先實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信管理制度。截至目前，已對(duì)轄區(qū)內(nèi)42家醫(yī)院完成醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的認(rèn)證事宜，力爭(zhēng)在年底擴(kuò)大到轄區(qū)所有一、二、三級(jí)醫(yī)院。通過(guò)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和相關(guān)政策的培訓(xùn)，以及在協(xié)議期內(nèi)對(duì)協(xié)議約定的內(nèi)容實(shí)行積分制誠(chéng)信管理，有效地規(guī)范醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的診療行為和誠(chéng)信履行職責(zé)。

延伸到人的服務(wù)細(xì)節(jié)。例如，在實(shí)名制就醫(yī)中考核：是否存在持他人社?？ň歪t(yī)未予以制止，以及冒名住院、掛床住院，是否執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的代開(kāi)藥制度。又如，在就醫(yī)診療管理中考核：是否存在輕病住院、小病大養(yǎng)，診斷與治療、用藥不符，治療項(xiàng)目與收費(fèi)內(nèi)容不符，超適應(yīng)癥、說(shuō)明書(shū)使用藥品或醫(yī)療器械等情況。再如，在物價(jià)政策執(zhí)行中考核：是否存在自立項(xiàng)目收費(fèi)，多收費(fèi)、掛靠收費(fèi)等等現(xiàn)象，同時(shí)還根據(jù)具體情況對(duì)醫(yī)院制定了詳細(xì)的百分制考核。

強(qiáng)化獎(jiǎng)懲措施。檢查考核必須與獎(jiǎng)懲緊密結(jié)合，才能發(fā)揮激勵(lì)與制約作用。我區(qū)通過(guò)這一系列的監(jiān)督檢查考核，評(píng)出醫(yī)院及醫(yī)保醫(yī)師的誠(chéng)信履行等級(jí)，按誠(chéng)信等級(jí)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師以激勵(lì)或治理。具體做法是：（1）對(duì)于認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)醫(yī)保基金使用安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在年終考核中給予獎(jiǎng)勵(lì)；（2）對(duì)于積極配合并督促醫(yī)保醫(yī)師認(rèn)真履職的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)；（3）對(duì)誠(chéng)信等級(jí)差或違規(guī)操作的醫(yī)院處以黃牌警告，基金暫緩支付，追回違規(guī)金額，情節(jié)嚴(yán)重的將取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（4）對(duì)誠(chéng)信等級(jí)差的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師處以黃牌警告一次，暫停醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格6個(gè)月，黃牌警告無(wú)限期累計(jì)并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信檔案，黃牌警告累計(jì)達(dá)到3次的，將永久取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。通過(guò)差異化的等級(jí)管理，來(lái)激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師的誠(chéng)信理念和誠(chéng)信行為。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)把協(xié)議管理作為聯(lián)系醫(yī)保和醫(yī)院的紐帶，把支付方式改革作為對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的重要抓手。

三、誠(chéng)信管理覆蓋參保個(gè)人

針對(duì)醫(yī)保參保個(gè)人的誠(chéng)信管理，亦應(yīng)同時(shí)在全社會(huì)展開(kāi)。首先，用強(qiáng)大的宣傳攻勢(shì)，使人人樹(shù)立維護(hù)醫(yī)?；鸢踩睦砟?。將社會(huì)保障的理念和制度從小學(xué)開(kāi)始教育宣傳；其次，建立誠(chéng)信管理系統(tǒng)，將居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信管理信息系統(tǒng)連通，伴隨一生；其三，建立監(jiān)督、激勵(lì)機(jī)制，對(duì)遵守規(guī)定、節(jié)約基金、制止、勸誡不良行為的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，形成良性循環(huán)機(jī)制；其四，建立懲罰機(jī)制，對(duì)于發(fā)生惡性違規(guī)行為的個(gè)人予以相應(yīng)的懲戒，如在一定時(shí)期內(nèi)不予刷卡結(jié)算，其醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人墊付，視其表現(xiàn)再作處理。我區(qū)的目標(biāo)是，在全社會(huì)形成一套人人參與、可持續(xù)發(fā)展的個(gè)人誠(chéng)信管理機(jī)制。

（北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心 祝曉靜 楊 斌）