增強醫(yī)保誠信管理的剛性

最近，北京市醫(yī)保中心針對16家定點醫(yī)療機構因對醫(yī)保參保人未實名就醫(yī)、未因病施治、隨意開藥、擅自留置參保人社?？?、分解多報費用等違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為給予黃牌警示，追回違規(guī)金額，警示期間醫(yī)療保險基金暫緩付費，其違規(guī)行為記入北京市醫(yī)療保險誠信系統(tǒng)，并對負有相關違規(guī)責任的19名醫(yī)師作出3年內開出的處方醫(yī)療保險基金不予支付的處理。

朝陽區(qū)醫(yī)保中心最近也對3家醫(yī)院、4名醫(yī)保服務醫(yī)師違反醫(yī)保規(guī)定的行為作出相應的處罰。

一、誠信管理與協議管理

從以上醫(yī)院、醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為分析，主要是“買方與賣方”、“需方與供方”在利益和效益的博弈下產生的矛盾。按目前的醫(yī)?，F狀，醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療單位的管理方式是協議管理，缺乏法律強制力和約束力，致使管理和處理難度大，難以真正有效地遏制醫(yī)院的一些亂象。

協議管理的基礎是誠信。而講誠信僅靠自我約束是不夠的，必須引入相應的制度和機制，并建立相應的標準，將講誠信由一般的倡導變?yōu)閯傂缘墓芾碇贫?，這就是誠信管理制度。北京市和朝陽區(qū)對上述違規(guī)行為的處罰，就是依據誠信管理制度進行的，是依規(guī)、按章辦事。它可以激勵定點醫(yī)療機構和醫(yī)保服務醫(yī)師在有約束機制的環(huán)境下不斷提升誠信度。這對個人、醫(yī)院、醫(yī)療和醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展都具有推動力。因此，從協議管理到誠信管理勢在必行。誠信管理既是協議管理的基礎，又是協議管理的深化和強化，為協議的貫徹執(zhí)行增強了剛性力度。

二、誠信管理重在看得見，摸得著

怎樣才能使誠信管理看得見、摸得著呢？朝陽醫(yī)保的路徑是 “兩個延伸、一個強化”：延伸到人；延伸到人的每一個服務細節(jié)；強化獎懲措施。

延伸到人。從今年4月1日起，朝陽區(qū)醫(yī)保中心在北京市率先實施醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理制度。截至目前，已對轄區(qū)內42家醫(yī)院完成醫(yī)保服務醫(yī)師的認證事宜，力爭在年底擴大到轄區(qū)所有一、二、三級醫(yī)院。通過對醫(yī)保服務醫(yī)師進行基本醫(yī)療保險制度和相關政策的培訓，以及在協議期內對協議約定的內容實行積分制誠信管理，有效地規(guī)范醫(yī)保服務醫(yī)師的診療行為和誠信履行職責。

延伸到人的服務細節(jié)。例如，在實名制就醫(yī)中考核：是否存在持他人社?？ň歪t(yī)未予以制止，以及冒名住院、掛床住院，是否執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的代開藥制度。又如，在就醫(yī)診療管理中考核：是否存在輕病住院、小病大養(yǎng)，診斷與治療、用藥不符，治療項目與收費內容不符，超適應癥、說明書使用藥品或醫(yī)療器械等情況。再如，在物價政策執(zhí)行中考核：是否存在自立項目收費，多收費、掛靠收費等等現象，同時還根據具體情況對醫(yī)院制定了詳細的百分制考核。

強化獎懲措施。檢查考核必須與獎懲緊密結合，才能發(fā)揮激勵與制約作用。我區(qū)通過這一系列的監(jiān)督檢查考核，評出醫(yī)院及醫(yī)保醫(yī)師的誠信履行等級，按誠信等級給予醫(yī)療機構和醫(yī)保醫(yī)師以激勵或治理。具體做法是：（1）對于認真執(zhí)行醫(yī)保政策、維護醫(yī)?；鹗褂冒踩亩c醫(yī)療機構，在年終考核中給予獎勵；（2）對于積極配合并督促醫(yī)保醫(yī)師認真履職的醫(yī)療機構給予加分獎勵；（3）對誠信等級差或違規(guī)操作的醫(yī)院處以黃牌警告，基金暫緩支付，追回違規(guī)金額，情節(jié)嚴重的將取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格；（4）對誠信等級差的醫(yī)保服務醫(yī)師處以黃牌警告一次，暫停醫(yī)保服務醫(yī)師資格6個月，黃牌警告無限期累計并記入醫(yī)保服務醫(yī)師誠信檔案，黃牌警告累計達到3次的，將永久取消定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格。通過差異化的等級管理，來激發(fā)醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師的誠信理念和誠信行為。

醫(yī)保機構應把協議管理作為聯系醫(yī)保和醫(yī)院的紐帶，把支付方式改革作為對醫(yī)保服務協議管理的重要抓手。

三、誠信管理覆蓋參保個人

針對醫(yī)保參保個人的誠信管理，亦應同時在全社會展開。首先，用強大的宣傳攻勢，使人人樹立維護醫(yī)?；鸢踩睦砟?。將社會保障的理念和制度從小學開始教育宣傳；其次，建立誠信管理系統(tǒng)，將居民大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的誠信管理信息系統(tǒng)連通，伴隨一生；其三，建立監(jiān)督、激勵機制，對遵守規(guī)定、節(jié)約基金、制止、勸誡不良行為的個人予以獎勵，形成良性循環(huán)機制；其四，建立懲罰機制，對于發(fā)生惡性違規(guī)行為的個人予以相應的懲戒，如在一定時期內不予刷卡結算，其醫(yī)療費用全部由個人墊付，視其表現再作處理。我區(qū)的目標是，在全社會形成一套人人參與、可持續(xù)發(fā)展的個人誠信管理機制。

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心 祝曉靜 楊 斌）