南京市 完善誠(chéng)信創(chuàng)建 推進(jìn)分級(jí)管理

2005年，南京市以實(shí)施“勞動(dòng)保障誠(chéng)信工程”為契機(jī),將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信創(chuàng)建與分級(jí)分類(lèi)管理工作相結(jié)合，不斷完善制度、健全機(jī)制，逐步建立誠(chéng)信創(chuàng)建、評(píng)定管理體系，通過(guò)誠(chéng)信創(chuàng)建推進(jìn)分級(jí)分類(lèi)管理。目前，已累計(jì)評(píng)定誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)113家，誠(chéng)信定點(diǎn)零售藥店30家。在已評(píng)定的誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，AAA級(jí)19家、AA級(jí)31家、A級(jí)63家。通過(guò)誠(chéng)信創(chuàng)建，進(jìn)一步增強(qiáng)了定點(diǎn)單位自我管理的能動(dòng)性、醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性、協(xié)議管理的有效性，促進(jìn)了醫(yī)保工作和諧發(fā)展，保障了參保人員的基本權(quán)益。

一、創(chuàng)新誠(chéng)信創(chuàng)建制度，健全誠(chéng)信評(píng)價(jià)管理體系

（一）誠(chéng)信創(chuàng)建與信用等級(jí)管理相結(jié)合

按照部、省信用等級(jí)評(píng)定要求，南京市積極開(kāi)展誠(chéng)信定點(diǎn)單位創(chuàng)建工作，先后出臺(tái)了《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)建誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施意見(jiàn)》、《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定辦法》、《關(guān)于進(jìn)一步完善誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建工作的通知》、《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)建誠(chéng)信定點(diǎn)零售藥店實(shí)施意見(jiàn)》等一系列文件，確定了誠(chéng)信定點(diǎn)單位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)管理辦法。

在信用等級(jí)管理方面，誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定AAA、AA、A三個(gè)等級(jí)，其中AAA級(jí)代表最高誠(chéng)信等級(jí)。誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效期為三年，有效期滿(mǎn)重新申報(bào)復(fù)評(píng)，已獲誠(chéng)信稱(chēng)號(hào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)晉級(jí)。

（二）細(xì)化誠(chéng)信創(chuàng)建考核指標(biāo)

為完善定點(diǎn)單位誠(chéng)信達(dá)標(biāo)考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，市醫(yī)保中心專(zhuān)門(mén)成立誠(chéng)信創(chuàng)建工作小組，把基礎(chǔ)管理、誠(chéng)信服務(wù)、用藥管理等六個(gè)方面的考核內(nèi)容細(xì)化為30多項(xiàng)考核指標(biāo)，并將各項(xiàng)考核指標(biāo)的檢查、監(jiān)督、考核責(zé)任落實(shí)到相關(guān)職能科室，各科室實(shí)行權(quán)限分工，力求做到檢查有記錄、扣分有依據(jù)、評(píng)定更公正?？己酥笜?biāo)主要內(nèi)容有：

1.基礎(chǔ)管理。即健全組織機(jī)構(gòu)，有院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管誠(chéng)信創(chuàng)建工作，配備專(zhuān)（兼）職管理人員并建立崗位責(zé)任制；結(jié)合自身特點(diǎn)制定貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和誠(chéng)信創(chuàng)建的基礎(chǔ)管理制度和措施，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查；建立誠(chéng)信創(chuàng)建基礎(chǔ)臺(tái)賬，加強(qiáng)對(duì)各科室創(chuàng)建情況的管理，每季度按時(shí)將本院的誠(chéng)信創(chuàng)建情況報(bào)送市醫(yī)保中心。

2.誠(chéng)信服務(wù)。即優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，設(shè)立醫(yī)保專(zhuān)用服務(wù)窗口、醫(yī)保政策宣傳欄、一站式服務(wù)臺(tái)，工作人員熟練掌握政策業(yè)務(wù)，耐心、細(xì)致解答參保人員提出的問(wèn)題并幫助協(xié)調(diào)各項(xiàng)事務(wù)；堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不推諉、拒診患者；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門(mén)有關(guān)規(guī)定，合理用藥、合理檢查、合理治療，充分尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)。

3.用藥和診療項(xiàng)目管理。即安排專(zhuān)人從事藥品目錄庫(kù)和診療項(xiàng)目庫(kù)的維護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策；嚴(yán)格執(zhí)行《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥管理辦法》，嚴(yán)禁超劑量、超范圍用藥和以藥換藥等行為；嚴(yán)格執(zhí)行《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、多收費(fèi)、比照收費(fèi)和以項(xiàng)目換項(xiàng)目等行為。

4.誠(chéng)信收費(fèi)和信息規(guī)范管理。即公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，完善價(jià)格公示、查詢(xún)和費(fèi)用清單制度，提高收費(fèi)透明度；不向參保人員收取有關(guān)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)以及為評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果進(jìn)行的相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用；嚴(yán)格按規(guī)定將相關(guān)數(shù)據(jù)規(guī)范地錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并及時(shí)上傳參保人員門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息。

二、建立誠(chéng)信管理機(jī)制，激勵(lì)和規(guī)范定點(diǎn)服務(wù)行為

（一）建立培訓(xùn)機(jī)制

為保證誠(chéng)信創(chuàng)建工作有序進(jìn)行，市醫(yī)保中心定期召集各定點(diǎn)單位召開(kāi)誠(chéng)信創(chuàng)建動(dòng)員大會(huì)，布置誠(chéng)信創(chuàng)建有關(guān)工作，并多次對(duì)定點(diǎn)單位的相關(guān)工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，內(nèi)容涉及誠(chéng)信創(chuàng)建、結(jié)算辦法、“兩定”管理、三個(gè)目錄和稽核辦法等多個(gè)方面，指導(dǎo)、協(xié)助定點(diǎn)單位開(kāi)展誠(chéng)信創(chuàng)建工作。

（二）建立監(jiān)督機(jī)制

除按考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分以外，還充分發(fā)揮社會(huì)各界的監(jiān)督作用，聘任包括人大代表、參保單位經(jīng)辦人、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人和參保人員在內(nèi)的100名誠(chéng)信監(jiān)督員，參與定點(diǎn)單位誠(chéng)信考核，并將參保人員對(duì)定點(diǎn)單位的滿(mǎn)意度作為考核的重要指標(biāo)。

（三）建立激勵(lì)機(jī)制

為激勵(lì)守信和自律，對(duì)創(chuàng)建成功的誠(chéng)信定點(diǎn)單位，在費(fèi)用結(jié)算、項(xiàng)目申報(bào)、費(fèi)用審核等方面給予優(yōu)惠政策。

1.實(shí)行費(fèi)用預(yù)撥制。對(duì)于月結(jié)算款，AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算款預(yù)撥比例分別為90%、80%、60%，誠(chéng)信定點(diǎn)零售藥店的預(yù)撥比例為80%，預(yù)留款也按上述比例按季予以預(yù)撥。

2.實(shí)行結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金制度。對(duì)符合條件的誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)申請(qǐng)并與市醫(yī)保中心簽訂《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金借款合同書(shū)》后，市醫(yī)保中心向其支付年度結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金的支付金額原則上根據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)，按其上年度月平均基金結(jié)算額的一定比例確定，其中AAA級(jí)為95%、AA級(jí)為85%、A級(jí)為75%、其他為60%。

3.實(shí)行優(yōu)先結(jié)算制。對(duì)于誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)化審核結(jié)算程序，費(fèi)用予以?xún)?yōu)先結(jié)算，稽查方面以醫(yī)院自查、自審為主，專(zhuān)項(xiàng)檢查、抽查為輔，重點(diǎn)發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部的自我管理作用。

4.實(shí)行優(yōu)先辦理制。對(duì)誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的屬于基本醫(yī)療范圍、療效確切、價(jià)格合理的新增項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料、服務(wù)設(shè)施優(yōu)先審核準(zhǔn)入，并且放寬誠(chéng)信定點(diǎn)單位的醫(yī)保服務(wù)范圍。

（四）建立退出機(jī)制

對(duì)違反創(chuàng)建誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)單位，視情節(jié)輕重予以限期整改、扣罰誠(chéng)信積分、重新核定誠(chéng)信等級(jí)、取消誠(chéng)信定點(diǎn)單位資格等處罰，并予以公告。被取消誠(chéng)信資格的定點(diǎn)單位兩年內(nèi)不得申報(bào)誠(chéng)信評(píng)定，凡被取消或調(diào)整誠(chéng)信等級(jí)的定點(diǎn)單位其享受的優(yōu)惠政策也一并取消或調(diào)整。截至目前，有2家違反醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被降低誠(chéng)信等級(jí)，4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消誠(chéng)信單位稱(chēng)號(hào)。

三、完善長(zhǎng)效機(jī)制，推進(jìn)定點(diǎn)分級(jí)管理

目前，南京市醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信創(chuàng)建工作已初見(jiàn)成效，下一步將深入貫徹《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）精神，創(chuàng)新工作思路，積極探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度，以推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理工作為契機(jī)，進(jìn)一步健全完善誠(chéng)信創(chuàng)建工作的長(zhǎng)效機(jī)制。

（一）改進(jìn)分級(jí)管理制度，完善評(píng)定程序

按照《意見(jiàn)》要求，研究制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法和管理體系，完善分級(jí)管理制度，將現(xiàn)行的設(shè)置3個(gè)等級(jí)改為設(shè)置4個(gè)等級(jí)（AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無(wú)級(jí)別），將現(xiàn)行的誠(chéng)信單位有效期制改為年度評(píng)價(jià)制，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，建立激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（二）完善評(píng)價(jià)指標(biāo)，充實(shí)評(píng)價(jià)內(nèi)容

根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)》，結(jié)合本地實(shí)際，研究制定分級(jí)管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)中的服務(wù)信息進(jìn)行跟蹤記錄，實(shí)現(xiàn)信息化管理，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量信息披露制度。

（三）完善監(jiān)督機(jī)制，加大對(duì)參保人員意見(jiàn)的征求力度

在原有監(jiān)督評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大對(duì)參保人員意見(jiàn)的征求力度，采取盡可能多的方式征求參保人員的意見(jiàn)，以便于參保人員的意見(jiàn)得到充分考慮。

（南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心 錢(qián) 程）