文/本刊記者

醫(yī)保支付制度改革專家論道

文/本刊記者

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗和可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局。醫(yī)療保險(xiǎn)之所以被稱為世界性難題，難就難在支付制度上。因此，加強(qiáng)支付制度改革的研究既是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)，又是難點(diǎn)。抓住重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，是建設(shè)公正和諧醫(yī)保制度的要求。

一、 醫(yī)保支付制度改革的重要性與迫切性

醫(yī)保支付制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的總抓手，是合理掌控基金流向、流量、流速的總閘門，是發(fā)揮基金的保障、調(diào)節(jié)、平衡、發(fā)展四大功能的“牛鼻子”，還是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的助推器和醫(yī)保發(fā)揮監(jiān)督制約作用的主要手段。認(rèn)真研究并著力抓好醫(yī)保支付制度改革這個(gè)“牛鼻子”，管好這個(gè)總閘門，不但能實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、略有結(jié)余這個(gè)財(cái)務(wù)目標(biāo)，而且能夠充分發(fā)揮醫(yī)保基金保障基本、調(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療事業(yè)共同發(fā)展的功能作用。

（一）醫(yī)療費(fèi)用的大幅快速上漲對(duì)支付制度改革提出了迫切要求

老百姓盼醫(yī)保，盼的不是制度招牌，而是保障基本醫(yī)療需求的實(shí)惠。統(tǒng)計(jì)顯示，2010年，全國(guó)醫(yī)保基金為每個(gè)住院患者次均支付費(fèi)用5648元，較上年增加516元，增幅為10.1%，但患者個(gè)人比上年還多支付了267元。在基層調(diào)查中，居民反映，過去沒有醫(yī)保（新農(nóng)合）時(shí)，看一次病只花幾元、十幾元，現(xiàn)在動(dòng)輒幾十元，甚至一二百元。雖然可以報(bào)銷一部分，但自己掏錢反而比過去多了。其實(shí)，醫(yī)保基金支出和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的“雙增”情況不僅表現(xiàn)在2010年，而是持續(xù)多年大幅上漲。從2006年—2010年的5年間，職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用共上漲2085元，漲幅達(dá)32.9%；次均住院基金支出共上漲1531元，漲幅達(dá)37.2%；次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)上漲554元，漲幅達(dá)25.1%?！翱床≠F”不僅增加了基金支出，而且依然是老百姓個(gè)人的一項(xiàng)沉重負(fù)擔(dān)，改革醫(yī)保支付制度勢(shì)在必行。

（二）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀要求大力推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革

其中，“一實(shí)四虛”和“三強(qiáng)一弱”是集中表現(xiàn)?！耙粚?shí)四虛”，即醫(yī)保高歌猛進(jìn)，扎實(shí)前行，而基本藥物、基本服務(wù)、基層機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院改革步履維艱，“只聞樓梯聲，不見人下來”；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)際上是“散而不動(dòng)”甚至“散而亂動(dòng)”；“三強(qiáng)一弱”，即保障需求大釋放、服務(wù)成本大提升、老齡化大提速，而籌資盡管也有增加，但卻難以抵擋“三強(qiáng)”之勢(shì)；福利陷阱也是一個(gè)亟待引起高度警惕的問題，利益多元與矛盾（責(zé)任）集中，利益訴求由參保權(quán)益向公平轉(zhuǎn)變，而公平又常常被誤讀為花錢（基金）上的人人有份、不分大病小病的全覆蓋，甚至保障水平上的全民免費(fèi)醫(yī)療，泛福利化大有泛濫之勢(shì)?，F(xiàn)實(shí)的情況是：成本與需求輪動(dòng)上升，支出跟不上需求，“提待”消化不了費(fèi)用增長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)；籌資跟不上支出，基金增量化解不了衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)失衡的矛盾，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)中國(guó)醫(yī)保不是結(jié)余過多，而是儲(chǔ)備不足，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展隱憂重重。

（三）支付制度改革本身也亟待理清思路，明確目標(biāo)

目前，支付制度改革已經(jīng)形成基本共識(shí)，主要表現(xiàn)在以下四點(diǎn)：一是支付方式從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)單一方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘捶?wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和混合支付方式付費(fèi)等多種方式；二是不同支付方式各有利弊，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)效率產(chǎn)生不同的影響，其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)也不盡相同；三是支付制度改革要取得成功必須具備一定的實(shí)施條件；四是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)是未來醫(yī)保支付制度改革的國(guó)際趨勢(shì)。在形成上述基本共識(shí)的同時(shí)，也存在著一些認(rèn)識(shí)的誤區(qū)：一是在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)中，認(rèn)為越往后越好，越往后控費(fèi)力度越強(qiáng)、管理越簡(jiǎn)單；二是把一種方式代替另一種方式作為檢驗(yàn)支付制度改革的標(biāo)志和目的，一聽說在支付方式中還保留按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)就認(rèn)為沒有改革，一聽說實(shí)行了總額預(yù)付或其他支付方式就說好，表現(xiàn)出對(duì)支付制度改革的要領(lǐng)不甚明確，把改革的要求和措施當(dāng)成了改革目標(biāo)，忽視了績(jī)效。

（四）醫(yī)保支付制度改革也是全球性醫(yī)療體制改革的主流趨勢(shì)

外國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供方也存在過度醫(yī)療、過度檢查等不合理現(xiàn)象，欺詐騙保等違規(guī)行為同樣多有發(fā)生。為此，各國(guó)都注重醫(yī)保支付制度改革，并成為許多國(guó)家醫(yī)保制度和衛(wèi)生體制改革的核心。改革的直接目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基金平衡與有效使用，讓醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和水平、患者自付水平更具有可控性和可預(yù)見性，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置。改革的趨勢(shì)也是由后付制向預(yù)付制、單一支付方式向混合支付方式、有針對(duì)性地加強(qiáng)監(jiān)管和考核轉(zhuǎn)變，按病種或疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)是住院患者支付方式的發(fā)展方向。

二、支付制度改革的主要任務(wù)、目標(biāo)和路徑

推進(jìn)支付制度改革的主要任務(wù)和目標(biāo)，就是要建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的、系統(tǒng)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就要著眼于制度建設(shè)和機(jī)制創(chuàng)新。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理分類的基礎(chǔ)上，抓住總額預(yù)算、支付方式和結(jié)算辦法三個(gè)環(huán)節(jié)，逐步形成系統(tǒng)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)支付的制度體系和談判博弈機(jī)制。

（一）構(gòu)建以醫(yī)保基金為主導(dǎo)的醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置機(jī)制

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的最大問題和最大挑戰(zhàn)是衛(wèi)生資源配置失衡和配置失靈。由此，構(gòu)建以醫(yī)?；馂橹鲗?dǎo)的醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置機(jī)制，是醫(yī)療保障發(fā)展戰(zhàn)略的核心命題。一是要確立醫(yī)療保障是資源的理念。明確醫(yī)保資源是有限的，資源是需要配置的，資源配置是受利益機(jī)制引導(dǎo)的。醫(yī)保資源的有限性，要求我們充分發(fā)揮其保障效益的最優(yōu)化和基金效率的最大化；醫(yī)保資源的配置屬性，要求付費(fèi)者搭建醫(yī)保資源與醫(yī)藥資源配置平臺(tái)，由替參保人支付服務(wù)轉(zhuǎn)向代表參保人購(gòu)買服務(wù)；資源配置中的利益引導(dǎo)機(jī)制，要求醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者樹立資源配置與成本控制的運(yùn)營(yíng)理念，購(gòu)買服務(wù)重在調(diào)節(jié)資源，基金管理重在控制成本。二是要把握兩個(gè)根本問題：（1）醫(yī)藥資源的配置是以政府投入為主還是以市場(chǎng)調(diào)節(jié)（服務(wù)提供）為主，是供給主導(dǎo)還是需求主導(dǎo)，是分配還是購(gòu)買；（2）構(gòu)建醫(yī)療保障持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制是靠籌資為主還是靠提升績(jī)效為主。三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障資源戰(zhàn)略目標(biāo)要推進(jìn)城鄉(xiāng)、區(qū)域統(tǒng)籌，提升基金功能；促進(jìn)團(tuán)購(gòu)，引入談判機(jī)制，完善付費(fèi)制度；強(qiáng)化預(yù)算，建立基金運(yùn)營(yíng)的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，即將支出預(yù)算引入服務(wù)管理，將收支預(yù)算引入?yún)^(qū)域共濟(jì)，將預(yù)算作為基金運(yùn)營(yíng)與服務(wù)管理的基本工具，貫穿于就醫(yī)、付費(fèi)和績(jī)效考核的全過程。

（二）將控費(fèi)工作由醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)

要建立“超支自理、結(jié)余歸己”的付費(fèi)機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控費(fèi)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)不需要檢查每一個(gè)病例的費(fèi)用，其工作重心是監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，即把一個(gè)病種的住院患者群體或按人頭付費(fèi)的門診就醫(yī)群體搞定，使他們獲得“性價(jià)比”較高的醫(yī)療服務(wù)。

（三）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮“團(tuán)購(gòu)”優(yōu)勢(shì)

一是要認(rèn)清團(tuán)購(gòu)在支付制度中的作用。在國(guó)外，團(tuán)購(gòu)被稱為戰(zhàn)略性購(gòu)買，決定全局的策略才能稱得上戰(zhàn)略，可見團(tuán)購(gòu)何等重要。所以，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由“結(jié)賬者”向“團(tuán)購(gòu)者”轉(zhuǎn)變，不是工作方法問題，而是牽動(dòng)全局的戰(zhàn)略之舉。二是分清一體化團(tuán)購(gòu)與非一體化團(tuán)購(gòu)兩種模式。一體化購(gòu)買是指對(duì)收費(fèi)的和非收費(fèi)的全套基本衛(wèi)生保健服務(wù)進(jìn)行集團(tuán)性購(gòu)買，在國(guó)外一般由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)管，其前提是衛(wèi)生行政部門必須與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離行政隸屬關(guān)系，即管辦分開；非一體化團(tuán)購(gòu)是指基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買，公共衛(wèi)生服務(wù)由衛(wèi)生行政部門購(gòu)買，我國(guó)實(shí)行的是非一體化購(gòu)買。三是要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的團(tuán)購(gòu)目標(biāo)：注重公平性，讓所有參保者不會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素而不去看??；注重可及性，讓所有參保者能在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看??；注重效益性，讓所有參保者減少不必要的住院服務(wù)；注重綜合性，讓所有參保者享受到“六位一體”的保健服務(wù)。四是建立競(jìng)爭(zhēng)性守門人制度。不應(yīng)局限于現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一、二級(jí)小醫(yī)院、大中型醫(yī)院設(shè)在社區(qū)的門診部都可以成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，公立的和民營(yíng)的要一視同仁。五是推行社區(qū)服務(wù)多元付費(fèi)方式的組合。實(shí)行按人頭付費(fèi)（適用于大多數(shù)普通門診服務(wù)）為主，按項(xiàng)目（適用于費(fèi)用較高的個(gè)例）、按病種（適用于診斷和服務(wù)路徑明確的慢性病管理）付費(fèi)為輔和醫(yī)務(wù)人員底薪制。六是控制不合理轉(zhuǎn)診。由守門人負(fù)責(zé)醫(yī)療資源的配置，這才是守門人制度的含義所在。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)體系

監(jiān)測(cè)體系的功能包括監(jiān)測(cè)供方績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量；監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇要遵循易得性、可靠性、客觀性原則；監(jiān)測(cè)指標(biāo)的使用目的是在供方之間建立經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，將其經(jīng)濟(jì)收入與績(jī)效聯(lián)系起來；績(jī)效支付制度只是一個(gè)補(bǔ)充，使用方法是建立績(jī)效公示制度，在供方之間形成聲譽(yù)激勵(lì)機(jī)制，其效果往往比績(jī)效支付制度本身更明顯；績(jī)效獎(jiǎng)懲指標(biāo)不宜高頻率使用，一般按年度使用，但獎(jiǎng)懲措施的公示可以適當(dāng)提高頻率，以提醒供方提高績(jī)效。

（五）正確處理支付制度改革與臨床路徑的關(guān)系

衛(wèi)生系統(tǒng)臨床路徑的試點(diǎn)推行，對(duì)正在推進(jìn)的醫(yī)保付費(fèi)改革既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)。臨床路徑的價(jià)值取向在于使醫(yī)療服務(wù)更安全、更有效，而醫(yī)保的價(jià)值取向在于更經(jīng)濟(jì)、更適宜?？茖W(xué)合理的臨床路徑可以起到促進(jìn)規(guī)范、保障服務(wù)的作用，成為醫(yī)保監(jiān)管的抓手。但是，相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)，臨床路徑具有隱蔽性，監(jiān)管難度更大。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要把臨床路徑試點(diǎn)作為支付制度改革的機(jī)遇，又要關(guān)注臨床路徑所規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目對(duì)合理控費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量帶來的影響，使支付制度改革與臨床路徑實(shí)施在良性互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)互促互贏，共同發(fā)展。

（六）建立以質(zhì)量為核心的醫(yī)院內(nèi)部控制指標(biāo)體系

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是支付制度改革的重要目標(biāo)。正確處理質(zhì)量與費(fèi)用的關(guān)系，一是要堅(jiān)持以病人為中心，待患者如親人，規(guī)范診療行為，合理控制費(fèi)用；二是醫(yī)院要建立完備的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，強(qiáng)調(diào)科主任責(zé)任制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性和積極性，并引入ISO9000質(zhì)量管理體系；三是要正確處理醫(yī)療質(zhì)量、新技術(shù)與費(fèi)用的關(guān)系，新技術(shù)具有保障病人安全、醫(yī)療損傷最小、療效最短（如平均住院日縮短）、療效好等特點(diǎn)，運(yùn)用新技術(shù)并不意味著單純大幅抬高醫(yī)療費(fèi)用。這幾條是北京協(xié)和醫(yī)院在北京三甲醫(yī)院中創(chuàng)造“平均住院日、歷年次均住院費(fèi)用最低”佳績(jī)的真經(jīng)。

（七）探索試行按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)

分組的必要性是由住院服務(wù)提供者的類型不一、住院病人的疾病種類不一決定的。分組的原則包括按醫(yī)院類型分組和按病種分組。按病種分組，包括按科室分組付費(fèi)，這是一種粗糙型的按病種付費(fèi)，而按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)，是最為精細(xì)化的按病種付費(fèi)。北京市經(jīng)過7年的周密準(zhǔn)備，已從10月1日在6家A類定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。試點(diǎn)目標(biāo)：醫(yī)院收入不減，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)保基金可控，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，北京市確定了以下試點(diǎn)原則和路徑：一是試點(diǎn)醫(yī)院的選擇條件是醫(yī)療費(fèi)用支出處于三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平。二是試點(diǎn)病組的選擇原則是組內(nèi)差異小、病例數(shù)量相對(duì)集中、易于操作的疾病組。三是按照承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的思路，對(duì)DRGs的醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行定額管理，定額標(biāo)準(zhǔn)以上年同一病組的社會(huì)平均價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。四是病種分組費(fèi)用由參保人員和醫(yī)保基金支付。參保人員實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付費(fèi)用的差額部分由醫(yī)?；鹬Ц丁Ｎ迨菍⒎纸M情況和支付標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到試點(diǎn)醫(yī)院，讓醫(yī)院提出問題和意見，在此基礎(chǔ)上就支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判，取得一致意見后，由市醫(yī)保中心與試點(diǎn)醫(yī)院簽訂《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分組（DRGs）定額付費(fèi)試點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書》。北京市的DRGs嘗試，堪稱我國(guó)第一個(gè)“吃螃蟹”的城市，如能實(shí)現(xiàn)既定試點(diǎn)目標(biāo)，將對(duì)全國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)改革提供一條嶄新的路徑借鑒。

（八）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要深化自身改革

在轉(zhuǎn)變管理理念、管理體制和管理方式的基礎(chǔ)上，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的道路。這樣才能提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的團(tuán)購(gòu)能力、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管和制約能力，激發(fā)管住管好總閘門的內(nèi)生動(dòng)力。

三、醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)長(zhǎng)期的過程

醫(yī)療服務(wù)的特殊性，決定了醫(yī)保制度的建立必然要設(shè)計(jì)相應(yīng)的支付制度，各國(guó)都不例外。由于時(shí)間的推移、基金管理要求的變化和衛(wèi)生政策的調(diào)整，以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展等，醫(yī)保支付制度改革將是醫(yī)保制度改革和經(jīng)辦管理能力建設(shè)的一個(gè)永恒主題。在醫(yī)保制度的建設(shè)進(jìn)程中，從理論到實(shí)踐都是不斷發(fā)展的，肯定會(huì)遇到許多新情況、新問題，原來建立的制度體系肯定會(huì)出現(xiàn)某些不相適應(yīng)的方面或因素，這就決定了改革不可能一勞永逸。因此，醫(yī)保支付制度改革要根據(jù)具體管理資源、管理水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療管理基礎(chǔ)，合理選擇支付方式和結(jié)算辦法，制定服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量保障措施，為不斷完善支付制度提供有價(jià)值的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和政策調(diào)整依據(jù)。

目前，醫(yī)療系統(tǒng)出現(xiàn)的一些新情況已經(jīng)現(xiàn)實(shí)地?cái)[在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前：如何處理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理與醫(yī)保支付制度改革所要求的建立激勵(lì)與約束并重、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的關(guān)系；如何處理“自費(fèi)比”與多樣化需求、多層次服務(wù)、多元化辦醫(yī)之間的關(guān)系，等等。諸如此類的問題，今后還會(huì)不斷出現(xiàn)，這就決定了支付制度改革必然是一個(gè)不斷博弈的長(zhǎng)期過程。

（根據(jù)本社2011年編委會(huì)暨醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革論壇專家演講整理）