梁 鴻（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

支付方式改革是當(dāng)前中國醫(yī)療保障制度改革與完善的重點(diǎn)之一，其重要性不言而喻。各地進(jìn)行積極而有益的探索，并取得顯著成效。然而，在實(shí)踐過程中，有些地區(qū)陷入了改革的陷阱，面臨發(fā)展的困境。

支付方式改革主要有兩類陷阱。

陷阱一：“為支付方式改革而改革”

將改革的要求和措施視為改革目標(biāo)，從而迷失了支付方式改革的政策目標(biāo)和方向。其陷入陷阱的根本原因在于將支付方式改革的政策工具選擇問題混淆為支付方式改革的政策目標(biāo)問題。

其緣由一：支付方式改革是新醫(yī)改的要求，把要求當(dāng)作了目標(biāo)。新醫(yī)改明確要求要實(shí)行DRG 和按人頭預(yù)付等方式的支付方式改革。從而陷入把要求當(dāng)作改革目標(biāo)，忽略了對醫(yī)保制度發(fā)展規(guī)律和方向的認(rèn)知和把握，醫(yī)療保障改革的目標(biāo)是促進(jìn)社會(huì)公平、滿足群眾需求、改進(jìn)制度效率，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。出現(xiàn)了為改革而改革，導(dǎo)致政治的“庸俗化”。

其緣由二：將支付方式改革的演變發(fā)展趨勢等同于醫(yī)療保障完善和發(fā)展規(guī)律。支付方式改革目前國內(nèi)外已經(jīng)開展了許多研究，基本形成了四點(diǎn)共識(shí)。第一，目前國際上比較通用的醫(yī)保支付方式主要包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付以及混合支付方式付費(fèi)。醫(yī)保支付方式改革研究也主要是圍繞著如何完善這幾種支付方式來展開。第二，不同支付方式各有利弊，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率產(chǎn)生了不同的影響。其目標(biāo)不同、發(fā)展歷程不同，其優(yōu)勢和劣勢也不盡相同。第三，各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實(shí)施條件。第四，從國際經(jīng)驗(yàn)來看，西方發(fā)達(dá)國家大多已經(jīng)從醫(yī)保支付方向的后付制轉(zhuǎn)向了預(yù)付制。以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)是未來醫(yī)保支付方式改革的國際趨勢。但是，在實(shí)踐過程中，我們過多地關(guān)注了第四點(diǎn)，而忽略了前三點(diǎn)，以致于我們把這種政策工具演變當(dāng)作發(fā)展的規(guī)律，出現(xiàn)了認(rèn)為按人頭預(yù)付是好的、按項(xiàng)目付費(fèi)是不好的這種簡單對應(yīng)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

事實(shí)上，支付方式政策工具的演變是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，不同階段的醫(yī)療保障制度所面臨的主要形勢而不斷發(fā)展的，其本身并不是政策目標(biāo)和方向，而是為了達(dá)到政策目標(biāo)而產(chǎn)生的一種新的不斷改進(jìn)的政策工具。

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是醫(yī)療保障最早使用、使用時(shí)間最長、使用國家和范圍最廣的一種支付方式，其關(guān)鍵點(diǎn)在于能有效地激勵(lì)供給，保障服務(wù)利用。上世紀(jì)80年代后，西方國家普遍陷入“福利危機(jī)”，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長成為醫(yī)保的首要問題。于是，出現(xiàn)按服務(wù)單元付費(fèi)，其關(guān)鍵點(diǎn)在于通過市場競爭機(jī)制來控制費(fèi)用。但是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別差異、疾病構(gòu)成差異等，導(dǎo)致了服務(wù)單元如何定價(jià)變?yōu)殡y題。于是，又出現(xiàn)按病種付費(fèi)，但是，按病種付費(fèi)由于疾病的復(fù)雜性和治療方式的多樣性，使得什么是合理成本、什么是合理支付變得困難。于是，又出現(xiàn)了總額預(yù)付，其關(guān)鍵點(diǎn)在于通過“利益內(nèi)部均衡化”來得到合理醫(yī)療和合理支付。但是，這種以醫(yī)療為核心的支付方式，始終無法解決有限的健康資源最大程度滿足健康需求問題。于是，又出現(xiàn)了按人頭預(yù)付，其關(guān)鍵點(diǎn)在于通過“利益內(nèi)在化”來實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

綜上所述，第一，一個(gè)完整系統(tǒng)的政策工具的選擇，應(yīng)該是依據(jù)政策目標(biāo)的選擇，或者是為了保證達(dá)到政策目標(biāo)所選擇政策工具的作用機(jī)理和運(yùn)行機(jī)制的合理性和科學(xué)性，同時(shí)還需要考慮保證政策工具效用的評估和監(jiān)管。第二，政策工具的演進(jìn)不等同于醫(yī)保發(fā)展規(guī)律和方向，是保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度按規(guī)律發(fā)展的工具。第三，政策工具的選擇不等同于政策結(jié)果，沒有好與壞之分，只有選擇的合適不合適，現(xiàn)實(shí)不現(xiàn)實(shí)之分。按人頭預(yù)付如果在一個(gè)不適合、不現(xiàn)實(shí)的環(huán)境中使用，其導(dǎo)出的結(jié)果很可能是不理想、不好的結(jié)果。就好比導(dǎo)彈是先進(jìn)的，但用導(dǎo)彈來打蚊子，合適嗎，現(xiàn)實(shí)嗎？

基于中國不同保障類型、不同發(fā)展階段、不同發(fā)展水平的現(xiàn)狀，就總體而言，支付方式的改革需要因地制宜、漸進(jìn)式地推進(jìn)。今天，應(yīng)該是實(shí)施混合型支付方式。

陷阱二：“有了臨床路徑，管理就簡單了”

臨床路徑的建立，對完善當(dāng)前中國醫(yī)療保障制度即是一種機(jī)遇，更是一種挑戰(zhàn)。不同的支付方式對臨床路徑的依賴程度是不一樣的，越是往后對臨床路徑依賴越強(qiáng)。因?yàn)椋绞抢娴膬?nèi)在化，越是需要外在、規(guī)范的制度來加以控制。不同支付方式，對臨床路徑監(jiān)管專業(yè)化要求越高，監(jiān)管的難度也越大。

因?yàn)榕R床路徑在一定程度上，我們可以把它理解為一種技術(shù)工作工具，這種工具是來保障醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性，保障醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。正是因?yàn)檫@種認(rèn)識(shí)，所以人們誤以為有了臨床路徑，醫(yī)療保險(xiǎn)管理就簡單了。想法很簡單，有了臨床路徑，只有對照臨床路徑就可以了。事實(shí)上，人們忽視了一個(gè)最基本的問題，臨床路徑不僅是一種技術(shù)工具，它還是制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門供保雙方的關(guān)于服務(wù)與質(zhì)量的契約合同。由于供保雙方的利益點(diǎn)和價(jià)值取向的不同，從而導(dǎo)致供保雙方在臨床路徑的制定過程中，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重分歧。從某種意義上講，臨床路徑制定過程是供保雙方的利益博弈過程。

究其緣由，雖然安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜是供保雙方的價(jià)值共識(shí)，也是供保雙方談判的基礎(chǔ)。但是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)部門各自地位、功能、作用的差異，因此，在基本醫(yī)療的四要素的排序上，有著很大的差異。由于醫(yī)療往往是一種針對個(gè)體的行為，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都關(guān)注安全、有效，而忽視經(jīng)濟(jì)、適宜。而醫(yī)療保險(xiǎn)是一種針對群體的行為，因此醫(yī)療保險(xiǎn)部門在安全、有效的前提下，更加關(guān)注經(jīng)濟(jì)、適宜的原則。正是因?yàn)檫@種價(jià)值取向的差異性，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門在行為上產(chǎn)生很大差異性。由于醫(yī)療服務(wù)具有探索性醫(yī)療和排除性診斷等醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了更安全、更有效，往往會(huì)把臨床路徑做得大而全。而從經(jīng)濟(jì)適宜的原則去判斷，顯然是降低了資源配置和使用效率。更有甚者，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任，也會(huì)擴(kuò)大臨床路徑。這些矛盾和沖突，從專業(yè)技術(shù)角度而言，都是合理的。但是，從醫(yī)療保險(xiǎn)制度功效而言，是不必要的。歸根到底，其矛盾的糾結(jié)在于醫(yī)療滿足的個(gè)體利益為大，而醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是滿足群體利益為大。

此外，有了臨床路徑，也并不意味著質(zhì)量控制就已經(jīng)完成。因?yàn)獒t(yī)療的復(fù)雜性和差異性，一般而言，一個(gè)好的臨床路徑能夠規(guī)范60%-70%已經(jīng)相當(dāng)不錯(cuò)了，意味著30%-40%是臨床路徑以外的。醫(yī)保如何監(jiān)管，如何迅速反應(yīng)，都將是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。進(jìn)一步講，過去按項(xiàng)目付費(fèi)，其服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療違規(guī)發(fā)現(xiàn)，要比按人頭預(yù)付容易得多。因?yàn)?，前者是以顯性方式來表現(xiàn)，所以我們很容易察覺。后者往往是以隱性的方式來表現(xiàn)，一般不容易發(fā)現(xiàn)。而一旦表現(xiàn)出來，問題已經(jīng)變得很嚴(yán)重了。因此，要實(shí)行按人頭預(yù)付等支付方式的改革，建立起一支強(qiáng)大的高素質(zhì)、專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，是必要的基礎(chǔ)和條件之一。