文/韓志奎 李 克 范 陽

把握門診統(tǒng)籌可持續(xù)的要義
——河南省“立足基本保障、依托基層社區(qū)、重點保障大病”的實踐探索

文/韓志奎 李 克 范 陽

2009年，河南省政府確定焦作市和南陽市為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點城市。2010年，兩市以“?；尽娀鶎?、建機制”為主導(dǎo)思想進行試點探索。2011年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，省轄各市全面跟進，門診統(tǒng)籌工作在全省范圍穩(wěn)步推進，新型保障機制初步確立。

一、門診統(tǒng)籌基本原則和政策

我省門診統(tǒng)籌試點堅持“立足基本保障、依托基層社區(qū)，重點保障門診大病和慢性病，普遍推進普通門診試點”的主導(dǎo)思想。這是省政府明確提出的門診統(tǒng)籌試點必須遵循的總原則。

在這個總原則中，“立足基本保障”是首要原則。確立這一首要原則，主要基于三個方面的思考：一是從籌資到保障水平，都必須堅持從低水平起步，先低后高、從低到高是一件很容易辦到、辦成并能受到歡迎的事情，而先高后低，則是一件十分困難并且會受到責(zé)備、責(zé)怪的事情，這是由福利剛性的規(guī)律和本質(zhì)所決定的，也是我省確定“立足基本保障”原則的指導(dǎo)思想之一；二是現(xiàn)實的居民醫(yī)?；I資水平和住院、門診大病的保障水平總體不高，如果門診統(tǒng)籌起點過高，無疑會超越承受能力，必然保不住，更保不起，如果被迫降下來或退回去，無異于折騰，這是我省確定“立足基本保障”的又一指導(dǎo)思想；三是可持續(xù)發(fā)展才是科學(xué)發(fā)展，以保住院、保大病為重點，由“保大放小”逐步向“保大顧小”延伸，住院與門診協(xié)調(diào)推進才是科學(xué)發(fā)展，這是我省確定“立足基本保障”的根本指導(dǎo)思想。依據(jù)“基本保障”這一立足點，試點城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每年每人不低于40元，資金來源按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額的30%確定，不單獨籌資和單獨列賬；支付比例為30%，年度封頂線從200-300元起步，考慮到支付比例不高，沒有設(shè)置起付線；保障范圍確定為“從群眾反映負(fù)擔(dān)較重的門診大病、慢性病做起的同時，逐步將門診小病醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍”。

二、普通門診統(tǒng)籌試點的實踐分析

焦作市和南陽市在制度設(shè)計、機制創(chuàng)新上既遵循了省政府確定的基本原則，又在參保繳費、支付比例和付費制度改革上分別探索出適合當(dāng)?shù)貙嶋H的經(jīng)驗和辦法。

（一）焦作市運行情況

1.主要政策

籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每年40元；待遇水平：從支付比例40%、年度封頂線200元起步，不設(shè)起付線；定點方式：社區(qū)首診；付費方式：按人頭總額預(yù)付制。

2.具體實踐

焦作市的擴面征繳工作由社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)”）完成，居民參保即簽約，社區(qū)運用為居民建立健康檔案、舉辦知識講座等方式吸引居民參保。社區(qū)充分發(fā)揮“守門人”作用，引導(dǎo)病人合理救治，控制轉(zhuǎn)診率。2010年，二、三級醫(yī)院住院費用占住院總費用的40%，社區(qū)住院費用占60%，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)模式。

2010年與2009年相比，門診就診人次增長2倍，住院率降低0.7%，在社區(qū)的住院率提高8%，在三級醫(yī)院的住院率降低8%。2010年門診實際報銷比例為30.3%，2010年籌集資金1005萬元，支出878萬元，結(jié)余127萬元，結(jié)余率13%。

3.優(yōu)缺點分析

優(yōu)點：一是控制風(fēng)險。醫(yī)?；鸬闹С鋈菀最A(yù)見，減少了基金風(fēng)險。二是促進預(yù)防。醫(yī)療機構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健，減少參保人員日后治療。三是基層滿意。通過實行首診制和門診定點服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生資源得到較好利用，促進了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。四是政府滿意。借助基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)平臺，把參保登記、擴面征繳與社區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，使居民醫(yī)保政策家喻戶曉，居民參保擴面工作順利推進，彌補了經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力不足的問題，同時有限的資金購買了質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

缺點：一是導(dǎo)致壟斷，即社區(qū)首診制會導(dǎo)致基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)居民就醫(yī)資源的壟斷。二是服務(wù)不足。門診統(tǒng)籌費用實行總額限定管理，個別基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)收到預(yù)撥款后，拒絕或推諉重癥病人，接診后存在服務(wù)不足的風(fēng)險，損害了部分參保居民的醫(yī)療待遇權(quán)益。

（二）南陽市運行情況

南陽市從支付比例上引導(dǎo)居民基層就醫(yī)，但沒有明確規(guī)定社區(qū)首診。

1.主要政策

籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每年40元；待遇水平：支付比例一級醫(yī)院（含社區(qū)）為45%，二級醫(yī)院為35%，三級醫(yī)院為30%，年度封頂線300元起步，不設(shè)起付線；定點方式：任意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)；結(jié)算方式：實行以按項目付費為主的復(fù)合付費方式。

2.具體實踐

支付比例向基層傾斜，2010年三級醫(yī)院與一級醫(yī)院報銷比例相差15%，2011年調(diào)整到20%，目的是以優(yōu)惠待遇引導(dǎo)參保居民向基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分流。市本級2010年門診統(tǒng)籌社區(qū)占總費用30%，二級醫(yī)院占49%，三級醫(yī)院占21%。雖然優(yōu)惠政策在引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)上起到一定效果，但由于社區(qū)基礎(chǔ)服務(wù)能力薄弱，大部分參保居民仍愿意前往醫(yī)療費用較三級醫(yī)院低、服務(wù)能力較社區(qū)強的二級醫(yī)院就診。

市本級2010年與2009年相比，總體門診就診人次增長2.4倍。其中：社區(qū)增長3.9倍、二級醫(yī)院降低50%、三級醫(yī)院降低100%。整體住院率提高3.5%，其中：社區(qū)提高5.2%、二級醫(yī)院提高1.7%、三級醫(yī)院提高3.7%。2010年門診實際報銷比例為38%，籌集資金383萬元，支出237萬元，結(jié)余146萬元，結(jié)余率38%。

3.優(yōu)缺點分析

優(yōu)點：一是就診便利。南陽市參保居民自愿選擇統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)120余家定點醫(yī)療機構(gòu)任意就診，尊重了居民的就診意愿，促進了良性競爭。二是服務(wù)充分。門診統(tǒng)籌實行按項目付費方式，有利于居民充分就醫(yī),門診就醫(yī)人次增長2.4倍。

缺點：一是不利于控制風(fēng)險。實行按項目付費，沒有總額預(yù)算，醫(yī)保基金支出容易出現(xiàn)風(fēng)險。二是基層就醫(yī)不充分。盡管南陽市門診統(tǒng)籌政策向低級別醫(yī)院傾斜，但在社區(qū)就診人數(shù)僅占總就診人數(shù)的30%，說明社區(qū)沒有充分發(fā)揮合理引導(dǎo)就醫(yī)流向的作用。

（三）兩市門診大病保障運行情況

焦作和南陽對門診大病均探索按病種付費方式。

1.主要政策

待遇水平：支付比例為50%，不設(shè)起付線，年度封頂線為一個年度內(nèi)居民大病和住院費用的合計不得超過居民年度最高支付限額；定點方式：任意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.具體實踐

焦作市打通了雙向轉(zhuǎn)診通道，將大病患者及時上轉(zhuǎn)，引導(dǎo)長期治療的慢性病患者到社區(qū)就診。大病病種增加了血友病治療。2010年通過社區(qū)上轉(zhuǎn)大醫(yī)院病人4390人，大醫(yī)院下轉(zhuǎn)社區(qū)病人260人，初步實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診運行方式。

南陽市大病病種增加了丙型肝炎藥物治療、結(jié)核病治療。門診統(tǒng)籌通過向門診大病傾斜，切實減輕了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

三、我省門診統(tǒng)籌試點存在的問題

（一）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不足

在目前，社區(qū)服務(wù)的現(xiàn)狀與門診統(tǒng)籌的需求往往有較大差距。如南陽市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置數(shù)量較少，且服務(wù)能力嚴(yán)重不足，難以得到廣大患者的認(rèn)可。

（二）門診保障待遇水平較低

我省門診統(tǒng)籌從低水平起步，全省支付比例為30%左右。其中：南陽為34%，焦作為30.3%。從實施的效果看，還不足以引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，一些參保居民還是寧肯自費或報銷較低費用也要到大醫(yī)院就診，或直接到藥店購藥。

（三）區(qū)域內(nèi)政策差異較大

在制度的設(shè)計方面還有許多不足，特別是各市籌資水平、就醫(yī)管理方式不同，待遇支付差距較大。如鄭州市籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，而鶴壁市的籌資標(biāo)準(zhǔn)僅為20元。

（四）醫(yī)療管理缺乏規(guī)范性

我省全面開展門診統(tǒng)籌工作剛剛開始，管理重點還只是對費用的簡單控制，具體辦法、措施還比較粗放，缺乏適合門診就醫(yī)特點的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)、考核評議、監(jiān)管依據(jù)等一整套辦法和標(biāo)準(zhǔn)。團購和談判的具體規(guī)則和方式方法還需要完善。

四、下一步門診統(tǒng)籌的若干思考

（一）在省內(nèi)逐步統(tǒng)一門診統(tǒng)籌制度

我省將以市級統(tǒng)籌為契機，先在省轄市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一各項標(biāo)準(zhǔn),再逐步向統(tǒng)一全省標(biāo)準(zhǔn)過渡。一是統(tǒng)一籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為60元，待遇標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，年度封頂線為300元，支付比例達(dá)到50%。二是統(tǒng)一大學(xué)生保障。建立按人頭總額預(yù)付制，以學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)中心為依托開展大學(xué)生門診統(tǒng)籌服務(wù)。三是統(tǒng)一門診大病病種。在人社部[2011]59號文件規(guī)定的5種特殊治療納入門診大病的基礎(chǔ)上，根據(jù)文件精神，實行5+X模式，增加血友病治療等病種。

（二）探索復(fù)合型付費方式

在推進門診統(tǒng)籌中，各市根據(jù)社區(qū)發(fā)展實際，結(jié)合統(tǒng)籌基金結(jié)余情況、人口統(tǒng)籌規(guī)模、疾病譜狀況，選擇了符合當(dāng)?shù)貙嶋H的門診統(tǒng)籌付費方式。這里，將各種付費方式在試點中的運行情況和需要把握的問題分別進行分析，以揚長避短，不斷推進付費制度改革。

1.按人頭總額預(yù)付

從焦作市的試點實踐看，門診統(tǒng)籌實行按人頭總額預(yù)付利大弊小，基本達(dá)到引導(dǎo)合理就醫(yī)、合理控費的目標(biāo)，門診就診人次迅速增加，在社區(qū)住院率明顯提高的前提下總體住院率得到降低，統(tǒng)籌基金結(jié)余適度，基本達(dá)到了制度設(shè)計的初衷。焦作的實踐說明，對于社區(qū)服務(wù)能力較強的地區(qū)，以按人頭總額預(yù)付為核心，實行擴面征繳在社區(qū)、檔案管理在社區(qū)、首診負(fù)責(zé)在社區(qū)的保障模式是可行的，值得大力推廣。但是，也有兩個問題亟待解決。一是要注重解決因社區(qū)定點、社區(qū)首診特別是社區(qū)醫(yī)保與醫(yī)療一體化推進導(dǎo)致的資源壟斷問題。我省將進一步加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格退出機制。對服務(wù)提供不足、參保人員滿意度低的社區(qū)，按制度規(guī)定中止服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格，同時引入競爭機制，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。二是注重解決服務(wù)提供不足問題。我省將完善綜合考核指標(biāo)體系及費用結(jié)算辦法，對門診統(tǒng)籌基金使用情況定期進行公開信息披露。加強社會監(jiān)督，保障參保居民的合法權(quán)益。

2.按項目付費

從南陽市的試點實踐看，實行按項目付費為主的復(fù)合付費方式也初步達(dá)到制度設(shè)計目標(biāo)?？傮w門診就診人次迅速增長，社區(qū)住院率和門診就診率得到較大提高。因?qū)W生兒童占市直居民比例偏大，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金結(jié)余相對偏多。南陽的做法具有探索意義，即對于基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱的地區(qū)，實行按項目付費，繼續(xù)探索拉開待遇水平差距，引導(dǎo)基層就診。但是，實行按項目付費，必須高度重視解決風(fēng)險控制難題，細(xì)化協(xié)議管理、嚴(yán)格考核辦法，控制基金風(fēng)險。

3.按病種付費(大病)

對于門診大病保障，實行以按病種付費為核心,以盡量減少患者負(fù)擔(dān)為前提，探索確定合理病種、支付參照住院、治療強調(diào)效果的保障模式。

（三）加強協(xié)議管理

1.明確服務(wù)包范圍

嚴(yán)格限定保障范圍，門診統(tǒng)籌主要支付醫(yī)保甲類藥品、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費用。保證醫(yī)保甲類藥品在基層醫(yī)療機構(gòu)的配備和使用。要通過簽訂定點服務(wù)協(xié)議，將服務(wù)包列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。根據(jù)社保法的規(guī)定，將公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用排除出服務(wù)包范圍。

2.強化監(jiān)管

對定點醫(yī)療機構(gòu)建立準(zhǔn)入退出機制，重點加強對基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和考核，對嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議的，將取消其簽約資格。對簽約醫(yī)療機構(gòu)簽約量達(dá)不到規(guī)定的，視為自動取消簽約資格。針對不同付費方式的特點，完善監(jiān)督考核辦法，明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。按人頭付費，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容。

（四）加快金保工程建設(shè)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件

醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)延伸到基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)門診就醫(yī)實時上報的數(shù)據(jù)，有效監(jiān)控各種欺詐行為的發(fā)生。通過技術(shù)手段對數(shù)據(jù)挖掘分析，對改革前基層醫(yī)療機構(gòu)的費用數(shù)據(jù)進行分析測算，以不同醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平為參考，確定門診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、起付線和封頂線等。今后將隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)保基金承受能力等進行動態(tài)調(diào)整。

我省以便捷居民就醫(yī)為前提、合理付費為手段、預(yù)算規(guī)劃為抓手，全面建立了門診統(tǒng)籌的激勵和制約機制，初步達(dá)到了參保患者減負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機構(gòu)有收益、經(jīng)辦機構(gòu)強管理的目標(biāo)。但普遍的門診統(tǒng)籌剛剛開始，任務(wù)艱巨，情況復(fù)雜，嚴(yán)峻的考驗還在后面，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展任重道遠(yuǎn)，不可掉以輕心。

（作者單位：河南省人力資源社會保障廳）