文/長 青

全面和聯(lián)系地進(jìn)行支付制度改革

文/長 青

支付制度是實現(xiàn)醫(yī)療保險制度功能作用的重要環(huán)節(jié)。參保人員的保障待遇通過支付制度來表達(dá)，基金的收支平衡依靠支付制度來維護(hù)，對醫(yī)療服務(wù)行為要靠支付制度來調(diào)節(jié)角力的方向和力道。從醫(yī)療保險制度的內(nèi)在構(gòu)架本身考察支付制度的重要作用，對業(yè)內(nèi)人士已是普遍認(rèn)知、無需多言的事。

然而，僅僅是放在醫(yī)療保險制度框架內(nèi)部研究支付制度是不夠的。

中央醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見明確要求，要通過支付制度的改革建立對醫(yī)療服務(wù)激勵和制約作用的機(jī)制。從這一要求來看，支付制度改革是完善醫(yī)療保險制度內(nèi)在的任務(wù)，而其作用卻更多地發(fā)生在醫(yī)療保險制度的外部領(lǐng)域——醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。目前已經(jīng)有一系列對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生機(jī)制作用的行業(yè)管理制度，而且許多還是要進(jìn)行改革的重大制度。支付制度的改革及其作用能否發(fā)揮出來，就必然受到現(xiàn)存醫(yī)藥行業(yè)管理制度的影響，甚至受到那些要被改革的制度的掣肘。

門診主要實行按人頭付費，住院主要實行按病種付費，將使醫(yī)療服務(wù)提供者主動控制服務(wù)成本，降低醫(yī)療費用支出。這幾乎是業(yè)界對支付制度改革普遍的希望，甚至還擔(dān)心可能會出現(xiàn)醫(yī)生過度降低服務(wù)而損害參保人利益的現(xiàn)象發(fā)生。這種希望和擔(dān)心是對的，因為學(xué)術(shù)界通過國際經(jīng)驗的引證和“專家理性”的推斷，已經(jīng)給了我們太多的警示和提醒。但是，正像馬克思主義的基本原理還要與中國革命的具體實際相結(jié)合一樣，這些付費制度在國外醫(yī)藥衛(wèi)生體制和管理制度的環(huán)境下發(fā)揮出了作用，但能否在我國現(xiàn)行的與國際完全不同的醫(yī)藥衛(wèi)生體制和制度環(huán)境下發(fā)揮出來，在理論和實踐中都還是一個沒有被回答的問題。

目前，不少地方的門診統(tǒng)籌實行了“按人頭付費”，住院實行“單病種付費”，有的地方也搞了“總額預(yù)付”，對付費方式進(jìn)行了積極的探索，并對控制醫(yī)療保險基金支出起到了積極的作用。但是，另一方面卻顯示的是，醫(yī)療服務(wù)行為的亂象并沒有改變，醫(yī)療費用仍然快速增長。為什么付費方式改變的實踐沒有出現(xiàn)我們希望的對醫(yī)療行為的“激勵和制約”作用，值得我們深思和深入研究。

我們?nèi)绻矐?yīng)當(dāng)把醫(yī)生當(dāng)成一個理性經(jīng)濟(jì)人看待。實行“按人頭付費”使醫(yī)生充當(dāng)守門人，“按病種付費”使醫(yī)生主動降低服務(wù)成本，就必須使醫(yī)生能夠得到比現(xiàn)行管理制度下更多的、合法的好處才行。然而，現(xiàn)行的醫(yī)師管理制度和分配制度使醫(yī)生的合法收入并沒有與付費方式改變后他們主動降低成本的績效掛起鉤來，而大處方和濫檢查等增加成本的行為仍然是醫(yī)生“不合法”收入的經(jīng)濟(jì)刺激誘因。這種現(xiàn)實至少告訴我們，付費方式的改變不是支付制度的全部，支付制度是對醫(yī)療服務(wù)行為有激勵和制約作用的必要條件，但一定不是充分條件。

支付制度是醫(yī)療服務(wù)購買者（醫(yī)療保險基金和患者）與醫(yī)療服務(wù)提供者就醫(yī)療服務(wù)的買賣達(dá)成合理契約的制度。因此，就必須根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)的基本原則來全面的賦予支付制度的全部合理的內(nèi)涵，并聯(lián)系地設(shè)計支付制度的各項政策、機(jī)制和辦法。按項目、人頭、病種的付費方式只是支付制度中對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類付費的形式，但不是支付制度的全部。除此之外，至少還應(yīng)當(dāng)包括與各類醫(yī)藥服務(wù)提供者在公平談判基礎(chǔ)上的三個管理辦法，一是分不同服務(wù)類別（如醫(yī)師技術(shù)服務(wù)、藥品服務(wù)）和不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理辦法；二是不同付費方式的付費標(biāo)準(zhǔn)（實質(zhì)是價格）制定辦法；三是各類服務(wù)發(fā)生后的考核結(jié)算辦法。與此同時，還必須與支付制度的改革相配套對醫(yī)師管理和分配制度進(jìn)行改革，關(guān)鍵的聯(lián)系環(huán)節(jié)是將醫(yī)生的收入與一定支付標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)師降低成本后的“差額收益”掛鉤。

支付制度改革背后牽扯一系列制度機(jī)制，成為改革的難中之難，核心在于此。