文/長(zhǎng) 青

全面和聯(lián)系地進(jìn)行支付制度改革

文/長(zhǎng) 青

支付制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能作用的重要環(huán)節(jié)。參保人員的保障待遇通過支付制度來表達(dá)，基金的收支平衡依靠支付制度來維護(hù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為要靠支付制度來調(diào)節(jié)角力的方向和力道。從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在構(gòu)架本身考察支付制度的重要作用，對(duì)業(yè)內(nèi)人士已是普遍認(rèn)知、無需多言的事。

然而，僅僅是放在醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)部研究支付制度是不夠的。

中央醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見明確要求，要通過支付制度的改革建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)和制約作用的機(jī)制。從這一要求來看，支付制度改革是完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)在的任務(wù)，而其作用卻更多地發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的外部領(lǐng)域——醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。目前已經(jīng)有一系列對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生機(jī)制作用的行業(yè)管理制度，而且許多還是要進(jìn)行改革的重大制度。支付制度的改革及其作用能否發(fā)揮出來，就必然受到現(xiàn)存醫(yī)藥行業(yè)管理制度的影響，甚至受到那些要被改革的制度的掣肘。

門診主要實(shí)行按人頭付費(fèi)，住院主要實(shí)行按病種付費(fèi)，將使醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)控制服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。這幾乎是業(yè)界對(duì)支付制度改革普遍的希望，甚至還擔(dān)心可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生過度降低服務(wù)而損害參保人利益的現(xiàn)象發(fā)生。這種希望和擔(dān)心是對(duì)的，因?yàn)閷W(xué)術(shù)界通過國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的引證和“專家理性”的推斷，已經(jīng)給了我們太多的警示和提醒。但是，正像馬克思主義的基本原理還要與中國(guó)革命的具體實(shí)際相結(jié)合一樣，這些付費(fèi)制度在國(guó)外醫(yī)藥衛(wèi)生體制和管理制度的環(huán)境下發(fā)揮出了作用，但能否在我國(guó)現(xiàn)行的與國(guó)際完全不同的醫(yī)藥衛(wèi)生體制和制度環(huán)境下發(fā)揮出來，在理論和實(shí)踐中都還是一個(gè)沒有被回答的問題。

目前，不少地方的門診統(tǒng)籌實(shí)行了“按人頭付費(fèi)”，住院實(shí)行“單病種付費(fèi)”，有的地方也搞了“總額預(yù)付”，對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行了積極的探索，并對(duì)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出起到了積極的作用。但是，另一方面卻顯示的是，醫(yī)療服務(wù)行為的亂象并沒有改變，醫(yī)療費(fèi)用仍然快速增長(zhǎng)。為什么付費(fèi)方式改變的實(shí)踐沒有出現(xiàn)我們希望的對(duì)醫(yī)療行為的“激勵(lì)和制約”作用，值得我們深思和深入研究。

我們?nèi)绻矐?yīng)當(dāng)把醫(yī)生當(dāng)成一個(gè)理性經(jīng)濟(jì)人看待。實(shí)行“按人頭付費(fèi)”使醫(yī)生充當(dāng)守門人，“按病種付費(fèi)”使醫(yī)生主動(dòng)降低服務(wù)成本，就必須使醫(yī)生能夠得到比現(xiàn)行管理制度下更多的、合法的好處才行。然而，現(xiàn)行的醫(yī)師管理制度和分配制度使醫(yī)生的合法收入并沒有與付費(fèi)方式改變后他們主動(dòng)降低成本的績(jī)效掛起鉤來，而大處方和濫檢查等增加成本的行為仍然是醫(yī)生“不合法”收入的經(jīng)濟(jì)刺激誘因。這種現(xiàn)實(shí)至少告訴我們，付費(fèi)方式的改變不是支付制度的全部，支付制度是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為有激勵(lì)和制約作用的必要條件，但一定不是充分條件。

支付制度是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者（醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者）與醫(yī)療服務(wù)提供者就醫(yī)療服務(wù)的買賣達(dá)成合理契約的制度。因此，就必須根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本原則來全面的賦予支付制度的全部合理的內(nèi)涵，并聯(lián)系地設(shè)計(jì)支付制度的各項(xiàng)政策、機(jī)制和辦法。按項(xiàng)目、人頭、病種的付費(fèi)方式只是支付制度中對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類付費(fèi)的形式，但不是支付制度的全部。除此之外，至少還應(yīng)當(dāng)包括與各類醫(yī)藥服務(wù)提供者在公平談判基礎(chǔ)上的三個(gè)管理辦法，一是分不同服務(wù)類別（如醫(yī)師技術(shù)服務(wù)、藥品服務(wù)）和不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理辦法；二是不同付費(fèi)方式的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)質(zhì)是價(jià)格）制定辦法；三是各類服務(wù)發(fā)生后的考核結(jié)算辦法。與此同時(shí)，還必須與支付制度的改革相配套對(duì)醫(yī)師管理和分配制度進(jìn)行改革，關(guān)鍵的聯(lián)系環(huán)節(jié)是將醫(yī)生的收入與一定支付標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)師降低成本后的“差額收益”掛鉤。

支付制度改革背后牽扯一系列制度機(jī)制，成為改革的難中之難，核心在于此。