谷利民 谷立偉

(黑龍江省大慶市利民醫(yī)院 黑龍江 大慶 163311)

糖尿病所致的腎臟病變是在糖尿病過程中見到的蛋白尿、高血壓、浮腫、腎功能不全等腎病變的總稱,包括糖尿病性腎小球硬化癥、腎小動(dòng)脈硬化癥、腎盂腎炎和腎乳頭壞死等病理改變。糖尿病性腎病則僅指糖尿病所特有的與糖代謝異常有關(guān)的糖尿病性腎小球硬化癥。尚可導(dǎo)致腎動(dòng)脈和腎小動(dòng)脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。近年來筆者在臨床中采用氣陰雙補(bǔ),活血化淤為法自擬益腎活血湯治療糖尿病性腎病,并取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月至2010年8月間在我院接受治療的糖尿病腎病患者51例,其中男30例,女21例,年齡在24～76歲之間,臨床表現(xiàn):腰背酸痛、脛酸、膝軟或足跟痛、發(fā)脫、齒搖、夜尿增多或尿余瀝難盡、健忘、性功能障礙、兩尺脈弱,久病不愈3年以上者。有持續(xù)性蛋白尿?yàn)橹?其發(fā)病之初多表現(xiàn)為間斷性蛋白尿,白細(xì)胞及管型,繼而發(fā)展為持續(xù)性蛋白尿及低蛋白血癥、水腫等,并極易合并泌尿系感染。疼痛多為刺痛,痛處固定不移,晝輕夜重,多拒按;腫塊固定不移,體表可見色青紫,體內(nèi)為積;血色紫暗,多夾淤塊;面部、口唇、爪甲青紫;紫暗或有淤斑、淤點(diǎn),舌下靜脈曲張。

1.2 治療方法

自擬益腎活血湯,藥物組成:生地15g、山藥15g、山茱萸10g、丹皮10g、枸杞子15g、葛根15g、麥冬15g、黃芪18g、丹參15g、懷牛膝10g、益母草10g。氣陰虧虛甚者加太子參、人參、沙參、白術(shù);陰陽兩虛者加肉桂、制附子;胃火亢盛加黃連、石膏;血淤甚者加紅花、赤芍、莪術(shù)、土元等。煎藥方法:取上方,1劑/d,浸泡1h,文火煎40min,取汁150mL;二煎取汁150mL,兩煎濾混勻,分2次于早晚各服等份。每3周為1個(gè)療程,休息1周后可再進(jìn)行第2個(gè)療程。最短1個(gè)療程,最長3個(gè)療程。病情較重空腹血糖＞11mmo1/L,加服優(yōu)降糖、達(dá)美康,必要時(shí)配合抗生素、白蛋白及對(duì)癥等處理。

1.3 治療結(jié)果

經(jīng)過5～8周的治療,入選的病例中,顯效22例,治療后癥狀基本消失,血糖＜6.11mmo1/L或較前下降≥30%,蛋白尿消除或較前減少≥6;有效26例,治療后癥狀明顯減輕,血糖＜8.11mmo1/L或較前下降≥20%,蛋白尿減少“+”;無效3例,治療前后癥狀無明顯改善,血糖、蛋白尿未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 討論

糖尿病時(shí)常合并有糖尿病性腎小球硬化癥、腎盂腎炎及腎乳頭壞死,小動(dòng)脈性腎硬化等腎病。但糖尿病性腎病,通常是指與糖代謝異常有關(guān)的糖尿和腎小球硬化癥。它是糖尿病全身性微血管病變的一部分,發(fā)病與遺傳因素及糖代謝異常有關(guān)。糖尿病與血管病變均屬遺傳缺陷結(jié)果,在高血糖導(dǎo)致腎小球高濾過的條件下,與腎某種轉(zhuǎn)換酶的作用下,使腎小球基底膜糖蛋白合成增加并沉積,引起基膜增厚和通透性改變,系膜內(nèi)基膜樣物質(zhì)增加。于是臨床出現(xiàn)蛋白尿、腎病綜合征、高血壓以及腎功能不全。近年研究糖尿病腎病要?dú)v經(jīng)間歇性微白蛋白尿期、持續(xù)性微白蛋白尿期、臨床蛋白尿期及腎功能不全4期。一般認(rèn)為從糖尿病發(fā)病至臨床蛋白尿期約有10～15年,而后再經(jīng)4～12年進(jìn)入尿毒癥期。本病按其病理損害特征,可分為結(jié)節(jié)型及彌漫型兩型,但兩型往往同時(shí)并存。據(jù)研究在微白蛋白期積極控制糖尿病,腎病可望逆轉(zhuǎn),至臨床蛋白尿期僅能延緩腎病的進(jìn)展或惡化。在發(fā)生尿毒癥后應(yīng)考慮透析療法或腎移植。糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細(xì)胞基質(zhì)增加、腎小球囊和腎小球系膜細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性肥厚及滲透性增加。糖尿病腎病的發(fā)展應(yīng)符合DN的自然病程,即病程中逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿腎功能減退等。此外,DN還有一些值得注意的特點(diǎn),如血尿少見、雖進(jìn)入腎衰竭期但尿蛋白量無明顯減少、腎臟體積增大或縮小程度與腎功能狀態(tài)、不平行。對(duì)于糖尿病早期或糖尿病和腎臟病變同時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí),診斷應(yīng)結(jié)合糖尿病其他臟器系統(tǒng)如糖尿病眼底病變和外周神經(jīng)病變等。有腎損害表現(xiàn)但可排除其他病因所致者才能診為糖尿病腎病。必要時(shí)作腎穿刺活組織檢查。微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早可檢測的臨床指標(biāo),但并不完全等同于糖尿病腎病。因此不能因白蛋白尿的存在而簡單地診斷為DN,而不經(jīng)腎穿刺要排除其非糖尿病性腎臟病變的把握也不大。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1],本病當(dāng)屬“下消”范疇,其病本為腎虛,病標(biāo)為淤、為熱,臨床表現(xiàn)主要為氣陰兩虛、腎虛血淤兩型。筆者應(yīng)用自擬益腎活血湯為主治療該病,主要是通過益腎而達(dá)到調(diào)解陰陽,活血化淤而改善血淤狀況,這樣可改善腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚系膜區(qū)基膜物質(zhì)沉積引起的腎小球硬化,并有消栓、擴(kuò)血管、抑制血小板聚集、直接溶解纖維蛋白等作用,這樣可從整體上提高機(jī)體的免疫能力,進(jìn)一步調(diào)整內(nèi)分泌狀態(tài),從而獲得降糖、降脂、改善腎功能,減少或消除蛋白尿等,達(dá)到治療糖尿病性腎病的作用。

[1]林蘭.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006:134.