張艷 張樺

(江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸監(jiān)護病房 江蘇 南通 226001)

機械通氣是呼吸重癥監(jiān)護病房用于治療呼吸衰竭及各種原因所致的呼吸停止不可缺少的一種手段,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,但同時也極大地增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[1]。VAP是導(dǎo)致機械通氣治療失敗的主要原因[2],是醫(yī)院獲得性肺炎在ICU內(nèi)的主要表現(xiàn)。國外文獻[4]報道,VAP的發(fā)生率為12.2%,病死率29.3%。國內(nèi)文獻報道VAP發(fā)生率70%,病死率51.6%[5]。ICU中病人一旦發(fā)生VAP,治療十分困難。因此,預(yù)防VAP的發(fā)生相當重要?，F(xiàn)將VAP的診斷標準、易患因素、預(yù)防干預(yù)措施報道如下。

1 VAP的診斷標準

根據(jù)國內(nèi)相關(guān)診斷標準:(1)由于非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變進行機械通氣治療48h以后,到拔除人工氣道后48h以內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)性感染性炎癥。(2)肺部有啰音,X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影。(3)患者出現(xiàn)發(fā)熱,血白細胞總數(shù)較前增高(WBC＞10.0×109/L),體溫在37.5℃以上。滿足以上3個條件時,可診斷為呼吸機相關(guān)性肺炎。

2 易患因素

2.1 環(huán)境因素

VAP病原菌的來源包括環(huán)境和醫(yī)療裝置,如空氣、水、飛沫、病床、病員服、體溫表、聽診器、病人排泄物等[4]。相對于綜合ICU來說,RICU病房空間小,無層流室,空氣飛沫、排泄物中的細菌可通過工作人員交叉感染;同時?？艻CU病床數(shù)較少,單間調(diào)度存在一定困難。醫(yī)護人員在執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作時都要接觸患者,容易發(fā)生交叉感染。

2.2 患者因素

2.2.1 外源性因素 呼吸ICU患者病情危重,呼吸功能差,治療過程長,同時經(jīng)常合并多種感染,導(dǎo)致大量抗生素的長期使用,使機體多重耐藥菌感染的機會增加,抗感染治療難度大。又由于機械通氣早期往往配合使用鎮(zhèn)靜藥物,這些因素均可降低患者防御機制[6]。

2.2.2 患者年齡 RICU患者多數(shù)是70歲以上的老年患者,由于老年患者機體的代償能力、應(yīng)急能力等低下,各氣管機能狀況以及儲備能力也均有所減退。因此,病人年齡越大,進行機械通氣時VAP發(fā)生率相對就越高[7]。

2.2.3 COPD、呼吸衰竭 RICU收住的一般多為呼吸衰竭、COPD的病人,由于氣道感染及長期呼吸道粘膜損害導(dǎo)致粘膜-纖毛系統(tǒng)屏障破壞,同時COPD病人由于長期缺氧使機體的免疫功能下降,故病人一旦咳嗽能力下降,排痰不盡,也容易發(fā)生肺部感染。

2.3 胃腸道返流和誤吸

機械通氣時人工氣道的建立減弱了賁門括約肌的收縮功能,同時也增加了胃、食管返流發(fā)生的可能性。由于胃腸道反流物及咽喉部分泌物內(nèi)含有大量細菌,這些細菌會經(jīng)氣管壁與導(dǎo)管壁之間的間隙被吸入下呼吸道,從而引起VAP的發(fā)生[8]。

2.4 呼吸機管道污染

呼吸機管道污染也是誘發(fā)VAP的重要因素。管道沒有及時更換,或消毒不到位,管道內(nèi)的細菌通過冷凝水、分泌物倒流進入氣道,造成肺部感染反復(fù)發(fā)作、遷延不愈[9]。

2.5 醫(yī)務(wù)人員因素

醫(yī)務(wù)人員未嚴格執(zhí)行無菌操作,未做到勤洗手,未按操作規(guī)程吸痰,濕化氣道不充分,氣道分泌物未吸凈,呼吸機管道護理不到位,氣囊未及時充氣。病人病情穩(wěn)定后,未及時調(diào)節(jié)通氣方式。未在病情允許的情況下予盡早撤機等,這些均是導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險因素。

3 VAP護理預(yù)防對策

3.1 加強病區(qū)環(huán)境管理,預(yù)防交叉感染

病室應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮、濕潤,室溫保持在18～20℃,濕度保持在50%～60%。經(jīng)常開窗通風(fēng),每天2次以上,每次不少于30min。用500mg/L(耐藥菌感染的病人用1000mg/L)含氯消毒劑擦拭床、床頭柜、監(jiān)護儀等物品,2次/d,地面3次/d[11]。循環(huán)風(fēng)消毒機每天定時進行空氣消毒,定期進行醫(yī)院感染與微生物學(xué)監(jiān)測。耐藥菌感染的病人盡量住單間或同種病原同室隔離。嚴格控制探視次數(shù)及時間,限制ICU的人員流動,進入ICU人員要穿工作服,戴口罩、帽子,換鞋或戴鞋套。每個病人床單位相關(guān)配置固定到位,如聽診器、止血帶、抹布、體溫表等做到一人一床一用,避免交叉使用。

3.2 加強營養(yǎng)支持以提高機體免疫力

應(yīng)及時評估患者的熱量、蛋白質(zhì)的需求量,科學(xué)調(diào)配,使碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)保持恰當?shù)谋壤?。維持酸堿平衡,糾正電解質(zhì)紊亂?？梢杂媚芰亢蟿┳晕腹軆?nèi)輸入,根據(jù)病人的病情和耐受性,調(diào)整鼻飼液的濃度及輸注速度,一般量從少到多,質(zhì)由稀到厚,速度由慢到快,為使腸道能夠更好地適應(yīng),溫度應(yīng)該以40～41℃為宜。采取靜脈營養(yǎng)與鼻飼相結(jié)合的方法,加強營養(yǎng)支持,提高患者的免疫力。

3.3 做好口腔護理

口腔護理是減少VAP發(fā)生的重要措施,合理的口腔護理能使口腔常寄菌降至最低限度。與傳統(tǒng)口腔護理(1d2次)相比,每8小時做1次口腔護理,在1周內(nèi)VAP的發(fā)生率為零?？谇蛔o理液根據(jù)口腔pH值來選擇。口腔護理的方法觀點比較多,陳進文[12]等采用口腔沖洗法加涂擦法進行口腔護理,獲得較好地效果,另外徐瑾[13]等采用擦洗法聯(lián)合沖洗法對行氣管插管進行機械通氣治療的患者做口腔護理,可以有效清潔口腔,預(yù)防口腔感染。

3.4 預(yù)防誤吸和返流

應(yīng)該采用少量多次分頓喂食方法以減少胃食管返流和誤吸的發(fā)生,鼻飼時及鼻飼后30min內(nèi)仍取半臥位,可有利于食物依靠動力作用通過幽門進入小腸,以減少返流。為防止分泌物在進行口腔護理時通過氣管插管流入下呼吸道引起肺部感染,在進行口腔護理前先檢查氣囊壓力,以維持壓力在20～25cmH2O為宜,一般充氣8～10mL。在鼻飼中和鼻飼后30～60min內(nèi)盡量不吸痰,以有效減少胃內(nèi)容物的誤吸。應(yīng)該盡量采用可以聲門下吸引的氣切導(dǎo)管,定期作聲門下分泌物引流。

3.5 加強呼吸機管道及呼吸機設(shè)備的消毒和管理

有文獻報道,呼吸機管道或積水杯的冷凝水中的細菌培養(yǎng)陽性率達86.7%。也有報道接患者端的螺紋管也有嚴重G-桿菌污染。因此,加強呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率。目前,管道更換時間存在爭議,唐淑景等[8]研究表明在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平下,建議每7d更換呼吸機管道1次既能降低細菌污染,防止VAP的發(fā)生,又能減少不必要的醫(yī)療成本耗費,如出現(xiàn)血液、痰液污染時應(yīng)及時更換。使用中的呼吸機管道應(yīng)保持一定的傾斜度,保證積水杯處于呼吸機管路的最低位,及時清除呼吸機管道中的冷凝水,嚴防冷凝水流向濕化器及患者氣道。

3.6 人工氣道的管理

翻身便于痰液引流,拍背能使痰液松動便于排出。因此加強翻身拍背和進行合理吸痰是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢的有效方法。每位護士應(yīng)正確判斷吸痰指征,熟練掌握正確的吸痰方法。有研究報道,肺部感染率隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因而需按需吸痰。吸痰的指征:在3～4胸椎兩旁聽到“呋哈”聲并夾雜低遠的“絲絲”聲或在胸骨上聽到“呼嚕”聲;聽診能聽到痰鳴音;患者有嗆咳現(xiàn)象;患者氣道壓力上升,呼吸機示高壓報警;監(jiān)護儀顯示SPO2下降。注意有效濕化氣道,臨床上濕化方式有濕化器濕化和氣道內(nèi)滴入濕化。濕化器濕化有加熱型、“人工鼻”和熱濕交換器。但都不同程度的增加氣道死腔和氣道負荷。氣管內(nèi)濕化有間斷一次性快速濕化和持續(xù)滴入濕化、氧動力霧化濕化等。如氣道濕化不到位容易形成痰栓堵塞氣道,如濕化過度則造成粘膜水腫,導(dǎo)致氣道狹窄。

3.7 準確把握撤機時機

有很多研究已經(jīng)說明了機械通氣時間與VAP之間的關(guān)系,機械通氣時間越長,VAP發(fā)生率就越高。應(yīng)根據(jù)病情采用過渡撤機與間斷撤機相結(jié)合的方法,安全撤機,盡量縮短機械通氣的時間,同時做好撤機前心理護理及呼吸肌訓(xùn)練。停機過程中注意病情觀察,保持呼吸道通暢。

3.8 增強無菌觀念

洗手是預(yù)防VAP發(fā)生最基本、最有效的措施,能減少交叉感染。首先要從思想上提高醫(yī)務(wù)人員對洗手的認識,操作前后應(yīng)該嚴格按六步法洗手,應(yīng)用流動水、感應(yīng)式或腳踏式開關(guān)、使用一次性擦手紙巾。醫(yī)務(wù)人員在操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,進行任何操作前后均要洗手,避免交叉感染的發(fā)生。使用乙醇化的手消毒劑(含60%乙醇)可減少洗手時間,且皮膚刺激性小,可大大提高工作人員洗手的依從性。停止使用呼吸機后,應(yīng)對呼吸機進行徹底的清理和消毒。

4 結(jié)語

VAP是一類嚴重的醫(yī)院感染,同時也是不易管理的感染。其發(fā)病率高,治療困難,病死率高。在RICU中造成VAP的主要原因有:環(huán)境因素、病人因素、胃內(nèi)容物的誤吸、呼吸機管道污染、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等?；颊咭坏┌l(fā)生VAP容易造成脫機困難,住院時間相對延長,住院費用大大增加,導(dǎo)致病人及家屬滿意度下降。因此更加應(yīng)該以預(yù)防為主,盡量避免各種誘因,嚴格無菌操作,執(zhí)行各項操作規(guī)程。幫助病人盡可能采取半臥位,加強病人呼吸道管理。同時醫(yī)務(wù)人員的教育也是有效控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ),只有提高全體醫(yī)護人員的防治意識,采用綜合預(yù)防措施,才能有效降低VAP的發(fā)生。而提高護理技術(shù)的整體水平是減少VAP發(fā)生切實可行的重要手段。如大家都知道進行口腔護理可以有效減少VAP的發(fā)生,但是口腔護理最合適的頻率及最好的方法仍值得我們進一步去研究,另外RICU中每天空氣消毒的頻率、時間,每天開窗通風(fēng)的最佳時間以及對VAP發(fā)生的影響也值得我們進一步研究。

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