洪文

(上虞市人民醫(yī)院 浙江 上虞 312300)

冠心病是個(gè)可以預(yù)防的疾病。預(yù)防工作必須進(jìn)行兩級(jí)預(yù)防,即一級(jí)預(yù)防(原發(fā)性預(yù)防)和二級(jí)預(yù)防(繼發(fā)性預(yù)防)。一級(jí)預(yù)防是從兒童(5歲甚至3歲)開始的,對(duì)于有易發(fā)因素(男在65歲、女在55歲以前發(fā)病并有遺傳因素)的子女從5歲開始采用以下措施。國外還有報(bào)道,父母一方血膽固醇≥6.2mo1/L(240mm/dL)的子女,視為“高危子女”,從≥3歲采取一級(jí)預(yù)防措施。近年還提出所謂的“三級(jí)預(yù)防”,是對(duì)心絞痛發(fā)作或心肌梗死所采取的防治措施。

1 一級(jí)預(yù)防

(1)血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的三個(gè)危險(xiǎn)因素。目前強(qiáng)調(diào)在抗高血壓治療時(shí)需同時(shí)注意控制其它危險(xiǎn)因素,因?yàn)檠獕荷咭装橛懈哐⒏哐?、纖維蛋白原升高以及心電圖不正常。(2)降低血清膽固醇實(shí)驗(yàn)表明,只有維持較長時(shí)間的理想膽固醇水平,才能達(dá)到預(yù)防冠心病的發(fā)病或不加重冠心病的目的。建議主要通過非藥物途徑在人群中預(yù)防血脂升高。首先,應(yīng)廣泛開展衛(wèi)生宣傳。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關(guān)性。當(dāng)總膽固醇在5.2～6.21mmo1/L(200～239mg/dL)或(和)LDL-C為3.4～4.1mmo1/L(130～159mg/dL)時(shí),可采取非藥物的干預(yù),總膽固醇≥6.24mmo1/L(240mg/dL)的高膽固醇血癥者,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。(3)宣傳戒煙和勸阻不吸煙應(yīng)采取各種措施向無煙社會(huì)邁進(jìn),例如,禁止青少年吸煙,提倡中年人戒煙,勸告老年人少吸或吸低毒煙等。(4)減肥。主要是減少熱量的攝入和增加運(yùn)動(dòng)量,超重和肥胖者應(yīng)減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達(dá)到迅速減重的方法,是不可取的。

此外,因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化始于兒童及青少年時(shí)期,故冠心病的預(yù)防應(yīng)從兒童開始。重點(diǎn)應(yīng)注意不使兒童過胖,預(yù)防血壓升高及阻止兒童成為煙民。

2 二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已經(jīng)患有冠心病的患者所采取的預(yù)防措施,防止病情發(fā)展和病情突變;預(yù)防心肌梗死及預(yù)防猝死。主要措施有以下各方面。

2.1 宣教群眾

對(duì)于冠心病有正確認(rèn)識(shí),既要定期復(fù)查,不能麻痹大意,又不能焦慮不安,增加思想與精神上的負(fù)擔(dān)。無禁忌證時(shí),務(wù)必采取“ABC”療法。A即服用阿司匹林;B即用β受體阻滯劑;C為降低高脂血癥。

2.2 改變飲食習(xí)慣

見冠心病的治療中飲食治療。

2.3 加強(qiáng)體力活動(dòng)鍛煉

根據(jù)自己的習(xí)慣和愛好,選擇適合自己的體力活動(dòng)。體力活動(dòng)鍛煉以不引起癥狀為限。防止超負(fù)荷強(qiáng)力體力活動(dòng),否則會(huì)引起冠脈痙攣、心絞痛發(fā)作,甚至AMI。

2.4 戒煙,防止過量酗酒

2.5 防治高血壓

將血壓控制在滿意水平(根據(jù)年齡決定),年輕人將血壓控制在正常范圍＜17.3/11.3Kpa(130/85mmHg),年老人(已有動(dòng)脈硬化者)將血壓控制在正常高限內(nèi),以不超過18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)為好。

2.6 防治血脂增高

通過控制動(dòng)物脂肪及膽固醇的攝入,體力活動(dòng)及藥物治療,將膽固醇控制在常數(shù)170加年齡的范圍內(nèi),三酰甘油升高者注意減少糖類入量,控制血糖在8.3mmo1/L(150mg%以內(nèi))。有效的降脂藥物為他汀類與貝特類。

2.7 防止突發(fā)冠心病事件

3 三級(jí)預(yù)防

(1)有癥狀的冠心病,堅(jiān)持用藥,最好消除心絞痛發(fā)作,應(yīng)用β受體阻滯,降低血粘度及防止冠狀動(dòng)脈痙攣,預(yù)防心肌梗死及猝死。不論心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死或預(yù)防猝死,β受體阻滯劑應(yīng)用越早越好。有些頑固性心絞痛,須用β受體阻滯劑將患者的心率降低到能耐受的最低限度(即不引起乏力、胸悶、頭暈與血壓下降為限。雖然心率不到60次/min,或保持在50～60次/min,只要無自覺癥狀,提示可以耐受)。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證明,β受體阻滯劑可以減少心絞痛發(fā)作,減少冠心病的猝死25%～45%;急性心肌梗死及早應(yīng)用有助于縮小急性心肌梗死的梗死范圍達(dá)50%以上,再梗率下降35%～40%,猝死率減少20%～40%。

(2)定期健康檢查,定期復(fù)查心電圖,掌握病情變化。我國國家“八五”攻關(guān)課題-急性心肌梗死的二級(jí)預(yù)防證明,不僅急性心肌梗死的發(fā)生可以通過二級(jí)預(yù)防減少急性心肌梗死的發(fā)生率(服用小劑量腸溶性阿司匹林),而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并發(fā)率也是可以減少的。北京7家醫(yī)院對(duì)1106例急性心肌梗死,服用腸溶性阿司匹林50mg/d,β受體阻滯劑阿替洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利,隨診18.8個(gè)月,心臟性猝死24例(2.2%),心衰死亡6例(0.5%),再梗死36例(3.3%),心臟事件總計(jì)66例(6.0%)。猝死率以‰/月計(jì)算,對(duì)照組、阿替洛爾組、依那普利組分別為1.7、0.55、1.16。阿洛爾組猝死率減少67.8%。再梗死率3組間無差別,分別為3%～4%。治療組的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)自身增加重,對(duì)照組為0.2%,阿替洛爾組為2.4%,依那普利為4.6%。提示左室功能下降的患者療效更明顯。