吳興國 李永萍 陳則文

(云南大理學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)三科 云南 大理 671000)

根據(jù)病因,再生障礙性貧血可以分為有先天性和后天獲得性兩大類?！跋忍煨栽偕系K性貧血”也稱為先天性骨髓衰竭綜合征,如Fanconi貧血,病因至今不明?！昂筇飓@得性再生障礙性貧血”,根據(jù)病因也可分為兩種。一種屬原因不明者,叫做“原發(fā)性再障”。另一種屬能查明原因者,叫做“繼發(fā)性再障”。

現(xiàn)將目前已知的主要病因分述如下。

1 化學(xué)因素

繼發(fā)性再障中化學(xué)性致病因素占有較大比例,主要為苯及其衍生物和某些藥物,如殺蟲劑、工業(yè)用膠水及油漆等。

1.1 苯

苯及其衍生物對(duì)骨髓具有明顯性毒性作用,可導(dǎo)致造血干細(xì)胞的核酸代謝異常和染色體畸變。慢性苯中毒時(shí)苯主要固定于骨髓。苯具有揮發(fā)性,在工業(yè)生產(chǎn)及生活中都可發(fā)生中毒而致再障,特別是在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中,由于不注意勞動(dòng)保護(hù),苯中毒有所增多。[3]從事染料、油漆、膠水、涂料、樹脂、家具、鞋業(yè)、皮革加工、制藥、農(nóng)藥、化肥等作業(yè)的工人可能長期接觸苯。再障發(fā)病與接觸苯的時(shí)間和中毒劑量個(gè)體間有較大差異。長期與苯接觸比一次大劑量接觸的危險(xiǎn)性更大。苯中毒再障可呈慢性再障,也可呈急性再障,以后者居多。

1.2 藥物

藥物是最常見的導(dǎo)致再生障礙性貧血的原因。一般認(rèn)為,凡發(fā)病6個(gè)月內(nèi)有相關(guān)藥物史,均應(yīng)考慮藥物因素。可能導(dǎo)致再障的藥物較多,大致歸納如下:(1)抗生素:氯霉素、鏈霉素、兩性霉素B、卡那霉素、土霉素、合霉素、青霉素類、四環(huán)素、有機(jī)砷等;(2)磺胺類:磺胺異噁唑等磺胺類藥;(3)解熱鎮(zhèn)痛藥:阿司匹林、保泰松、撲熱息痛、消炎痛、布洛芬等;(4)抗寄生蟲藥:阿的平、乙胺嘧啶等;(5)抗高血壓藥:巰甲丙脯酸等;(6)抗組胺藥:異丙嗪、西咪替丁等;(7)鎮(zhèn)靜藥:眠爾通,氯丙嗪等;(8)利尿藥:噻嗪類,速尿藥等;(9)抗顛癇藥:苯妥英納,醋胺咪嗪等;(10)抗甲狀腺藥:他巴唑,甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等;(11)降糖藥:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等;(12)殺蟲藥:DDT、林丹、氯丹等;

上述藥物引起再障可能與病人的特異性體質(zhì)有關(guān),其中以氯霉素導(dǎo)致再障發(fā)生率最高。氯霉素與再障發(fā)病有密切的相關(guān)性,其實(shí)際危險(xiǎn)性比未接觸者高10～20倍。氯霉素可能通過二種途徑導(dǎo)致骨髓造血功能抑制:(1)直接毒性作用(可逆性損害);(2)藥物過敏作用(不可逆損害)[2]。

此外,各類抗腫瘤藥,如6-巰基嘌呤、馬利蘭、米法蘭、長春新堿、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤等;其他毒性藥物,如無機(jī)砷等也可導(dǎo)致再障,但在常規(guī)劑量下均為可逆性。

近年來,研究者注意到速效感冒膠囊與再障病因的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)多位再障患者在患病前有多次服速效感冒膠囊的歷史,有的病人因常服該藥而患急性再障。速效感冒膠囊成分之一是撲熱息痛,可能是致病的原因。

2 物理因素

主要是各類電離輻射,如X線、C線或A粒子、放射性碘等。接受放射線治療或過于頻繁的診斷性照射,患再障的危險(xiǎn)度為對(duì)照組的10倍。全身照射超過700～1000cGy可致持久性再障,大于4000cGy骨髓微環(huán)境被破壞[4]。致死或亞致死劑量(4.5～10Gy)的全身照射可發(fā)生致死性的急性再生障礙性貧血,而極少引起慢性再生障礙性貧血。電離輻射所致再障具有明顯的累積劑量相關(guān)性。電離輻射如X線、放射性同位素等可以進(jìn)入細(xì)胞,破壞DNA和蛋白質(zhì),以致細(xì)胞破壞,骨髓細(xì)胞對(duì)電離輻射尤為敏感,其中紅系細(xì)胞最敏感,粒系細(xì)胞次之,再次為巨核細(xì)胞系,對(duì)淋巴細(xì)胞也有溶解作用。從事接觸放射性物質(zhì)行業(yè)的工作人員,需加強(qiáng)防護(hù)的意識(shí),有意識(shí)地減少電腦、手機(jī)輻射,從而減少再障發(fā)病率。

3 生物因素

感染:細(xì)菌或病毒感染的患者在感染期間或感染以后常發(fā)生全血細(xì)胞減少,多種病原體感染均可導(dǎo)致再障,其中尤以病毒為主,如肝炎病毒,肝炎引起再障的機(jī)理,是由于肝炎病毒對(duì)骨髓造血干細(xì)胞直接毒害作用的結(jié)果。從胚胎發(fā)生學(xué)角度看,肝與骨髓均屬于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng),此種抑制因子與肝-骨髓可能有交叉作用。[5]病毒性肝炎后再障,多在肝炎發(fā)病期間至1年以后出現(xiàn),與肝炎輕重?zé)o關(guān),病死率高。其它病毒如HPV-B19、HIV-1、CMV和EB病毒、風(fēng)疹、麻疹、流行性腮腺炎和流行性感冒病毒等都可致再障。[6]其它病原體有各類細(xì)菌及某些寄生蟲感染后發(fā)生再障的報(bào)道。近年來,關(guān)于HPV-B19感染所致再障的研究有較大進(jìn)展。近期發(fā)現(xiàn)水痘-帶狀皰疹病毒、登革熱病毒感染后亦可有再障發(fā)生。

4 環(huán)境因素

有研究表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低,其再障發(fā)病的機(jī)會(huì)越大。這可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的居民生活在窮困的居住地區(qū)、暴露在有毒的環(huán)境之中、易發(fā)生病毒或其它微生物感染有關(guān)[9]。

5 免疫因素

10%的嗜酸性筋膜炎患者于再障發(fā)病有關(guān)系。胸腺瘤不僅引起純紅再障而且與造血衰竭有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可引發(fā)再障。足量的淋巴細(xì)胞輸入引起的醫(yī)源性再障,其可能是由于移植物抗宿主病導(dǎo)致了骨髓衰竭。

6 其它因素

少數(shù)婦女于妊娠期可因體內(nèi)性激素水平提高而發(fā)生一過性再障,妊娠期發(fā)生再障的患者中,多數(shù)于終止妊娠或分娩后死亡,終止妊娠后僅1/7的患者病情改善。[8]部分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)也可轉(zhuǎn)化為再障,稱“AA-PNH綜合征”。5%～10%的再障患者在恢復(fù)期發(fā)展成陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥。新診斷的再障患者中有一定比例顯示有PNH缺陷。PNH患者發(fā)生再障確切原因仍不清楚,一種解釋認(rèn)為PNH克隆能抵抗免疫損傷,導(dǎo)致這些細(xì)胞的選擇優(yōu)勢(shì)。另一種解釋是GPI錨蛋白有廣泛的免疫原性,可能由于蛋白降解途徑的改變,導(dǎo)致異常的免疫反應(yīng)損傷了正常的造血細(xì)胞而導(dǎo)致再障[10]。長期未經(jīng)治療的各種貧血、慢性腎功能衰竭、垂體前葉及甲狀腺機(jī)能減退癥、遺傳因素均可引發(fā)再生性障礙性貧血。

在我們的臨床工作中,雖然有時(shí)非常困難,但是了解再障的病因十分重要。了解引起再障的真正病因?qū)ε袛囝A(yù)后、制定正確的臨床治療計(jì)劃并對(duì)預(yù)防再障的發(fā)生有積極的意義。

[1]楊崇禮.再生障礙性貧血[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2000:11.

[2]Issaragrisil S,Kaufman DW,Anderson T,et al.Low drug attributability of aplastic anemia in Thailand[J].The Aplastic Anemia Study Group.Blood,1997,89:4034.

[3]Smith M.Overview of benzeneinduced aplastic anemia[J].Eur J Haematol,1996,57:107.

[4]Kurtzman G,Young N.Viruses and bone marrow failure[J].Baillieres Clin Haematol,1989,2:52.

[5]Liang DC,Lin KH,Lin DT,et al.Posthepatitic aplastic anemia in children in Taiwan,a hepatitis prevalent area[J].Br H Haematol,1990,74:487.

[6]Davis BR,Zauh G.Effect of human immunodeficiency virus infection on haematopoiesis[J].Baillieres Clin Haematol,1995,8:113.

[7]竺曉凡.小兒血液學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005:4.

[8]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9.

[9]Issaragrisil,S.An association of aplastic anemia in Thailand with low socioeconomic status aplastic anemia in study Group Br [J].Hemabl,1995,95(1):80～84.

[10]Kinoshita T,N Inoue.Relationship between aplastic anemia and paoxymal noctumal hemoglobinuria ht[J]. Hemabl,2002,75(2):117～122.