陳良璽

(福建省南平市第一醫(yī)院普外科 福建 南平 353000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟,因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后反應(yīng)少等優(yōu)點已逐漸被臨床應(yīng)用于急性膽囊炎的手術(shù)治療,并得到廣泛認可。隨著經(jīng)驗的積累、手術(shù)技術(shù)的提高和腹腔鏡器械的改進,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cho1ecystectomy,LC)已逐漸成為急性膽囊炎的首選手術(shù)方式。我院于2006年至2010年共對85例急性膽囊炎患者進行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)并取得了良好效果,現(xiàn)將其臨床資料及經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2010年4月在我院確診為急性膽囊炎患者85例。男性50例,女性40例。年齡35～68歲,平均(44.2±3.5)歲。臨床癥狀:均有右上腹疼痛,Murphy征(+),伴惡心、嘔吐45例,發(fā)熱,體溫＞38℃72例,血常規(guī)顯示白細胞、中性粒細胞均有不同程度增高。發(fā)病時間3～77h,＞72h4例,平均8.2h。B超檢查膽囊增大,囊壁有不同程度增厚。85例患者伴膽囊結(jié)石61例,結(jié)石嵌頓9例,非結(jié)石患者24例。術(shù)前心電圖、凝血功能、肝腎功能檢查無異常,排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前明確診斷,給予抗感染、解痙治療,糾正水電解質(zhì)平衡,糖尿病、高血壓患者給予相應(yīng)降血壓血糖治療。術(shù)前禁食,常規(guī)氣管插管全身麻醉,患者頭高腳低左側(cè)臥位,常規(guī)三孔法建立氣腹,腹內(nèi)壓12～15mmHg,手術(shù)有難度時可增加一孔,窺鏡置入后先檢查腹腔,明確Ca1ot三角粘連情況、膽結(jié)石部位及嵌頓情況。緊靠膽囊鈍性分離膽囊周圍組織粘連,膽囊腫大、張力高者可于體部抽吸膽汁減壓。解剖膽囊Ca1ot角,在膽囊頸部分離出膽囊管,辨清膽囊頸、膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關(guān)系,上鈦夾距膽總管約5mm切斷膽囊管。膽囊動脈上鈦夾電凝切斷,切除后實施膽囊床電凝止血,取出膽囊,生理鹽水沖洗手術(shù)野,檢查各組織解剖關(guān)系,根據(jù)情況放置引流管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴重炎癥水腫或粘連甚至瘢痕化致解剖不清者中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

本組85例患者均完成手術(shù)治療,81例均成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù),成功率95.3%。手術(shù)時間35～100min。置腹腔引流管74例,占91.4%,術(shù)后5～9d拔除,住院時間4～15d,平均6.4d。中轉(zhuǎn)開腹4例,嚴重組織炎癥水腫2例,周圍組織粘連1例,較多瘢痕組織者1例,手術(shù)時間較腹腔鏡膽囊切除術(shù)延長,72～120min,所有患者無腹腔出血、膽漏、死亡等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)時機

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇至關(guān)重要,傳統(tǒng)開腹手術(shù)一般發(fā)病72h內(nèi)治療最佳,現(xiàn)在認為腹腔鏡膽囊切除術(shù)也應(yīng)盡量在72h內(nèi)完成。Kenny等表明影響急性膽囊炎患者的手術(shù)成功率的主要危險因素是發(fā)病時間。膽囊發(fā)生感染后囊內(nèi)壓力增大,粘膜充血水腫,滲出液不斷增多,此時組織疏松,易分離,若超過72h后急性膽囊炎組織粘連相對較重,解剖Ca1ot三角難度增大,且囊壁增厚,囊腔壓力增高,術(shù)中增加出血幾率及中轉(zhuǎn)開腹幾率。本組4例開腹患者中2例發(fā)病時間超過72h。

3.2 手術(shù)操作

急性膽囊炎是急性炎癥反應(yīng),炎癥細胞浸潤,組織液滲出,膽囊和周圍組織有不同程度的粘連,顯露膽囊三角,辨認三管一壺腹是手術(shù)治療的關(guān)鍵。鈍性分離時按照“寧傷膽囊,勿傷膽管”的原則。由淺入深,貼著膽囊鈍性分離,顯露周圍臟器與膽囊的關(guān)系。在術(shù)野不清、組織分離較困難時,可分別分離前、后三角區(qū)組織結(jié)構(gòu),分離前三角時注意不需向肝外膽管游離過多,分離后三角避免傷及門靜脈及肝總管。當膽囊較大、張力增高者可先行穿刺抽吸膽汁減壓。對于有結(jié)石的患者,可將結(jié)石沿膽囊管推入膽囊內(nèi),推動困難且較大者可切開取出。

3.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹有以下幾種情況

(1)術(shù)中出現(xiàn)大出血,鏡下反復(fù)止血困難,應(yīng)及時開腹止血;(2)膽囊與周圍組織廣泛粘連不易分離,勉強分離可能傷及鄰近器官;(3)術(shù)中傷及鄰近器官如胃、腸等重要臟器;(4)其他疾病如腫瘤需要治療。

3.4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)操作簡單,但需規(guī)范仔細,尤其分離解剖更應(yīng)細致,遇到困難時及時采取有效措施比如開腹治療,切勿延誤時機,減少手術(shù)并發(fā)癥?？傊?腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦少的優(yōu)點得到廣大病人接受,臨床上首選作為治療方法,并考慮必要的中轉(zhuǎn)開腹治療。

[1]郭定炯,龔迪和,洪德飛,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4):288～289.

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