■ 李志紅

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為WHO向全世界推廣的一種在“老齡化社會(huì)中，最經(jīng)濟(jì)適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式[1]。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)起步晚，發(fā)展較慢，加之社區(qū)衛(wèi)生人才的匱乏和技術(shù)的相對(duì)短缺，仍存在大醫(yī)院病人扎堆看病、社區(qū)醫(yī)院少有問(wèn)津的現(xiàn)狀。為更好地發(fā)揮大型綜合性醫(yī)院的公益性職責(zé)和技術(shù)輻射作用，緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，我院作為浙東地區(qū)的一家大型綜合性三甲醫(yī)院于2008年主動(dòng)牽手社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，完成了全市首次大型綜合性醫(yī)院與區(qū)域性社區(qū)衛(wèi)生的整體合作。3年來(lái)，通過(guò)牽手支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的舉措，雙方已建立了互惠互利多種形式的協(xié)作，促進(jìn)了“健康進(jìn)家庭，小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”醫(yī)療服務(wù)新格局的構(gòu)建。

1 牽手社區(qū)的社會(huì)背景

1.1 新醫(yī)改的頒布實(shí)施

中共中央、國(guó)務(wù)院2009年4月6日發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出自2009年起，將逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本衛(wèi)生服務(wù)，并把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為解決群眾“看病難看病貴”問(wèn)題的突破口。由于大型綜合性醫(yī)院在技術(shù)、人才、設(shè)備、歷史、文化等方面的優(yōu)勢(shì)，老百姓對(duì)大醫(yī)院的依賴程度較高。借此發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良好時(shí)機(jī)和醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)，大型綜合性醫(yī)院牽手當(dāng)?shù)馗浇鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有天時(shí)、地利、人和的獨(dú)特條件。

1.2 促進(jìn)社會(huì)資源的合理應(yīng)用

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療是公立醫(yī)院改革的重要組成部分，是我國(guó)醫(yī)療資源布局的重大調(diào)整，是醫(yī)學(xué)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的自我革命[2]。作為公立性大型醫(yī)院必須從改革全局上深刻認(rèn)識(shí)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的重要意義。綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，可使小病、慢病、康復(fù)治療病人轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療，節(jié)約了寶貴的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；同時(shí)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向綜合性醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)診病人、信息對(duì)接等服務(wù)，使醫(yī)院和社區(qū)達(dá)到資源共享，合理應(yīng)用有限的醫(yī)療資源，在現(xiàn)有衛(wèi)生資源不變的情況下，發(fā)揮其最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1.3 公立性醫(yī)院的社會(huì)職責(zé)和自身可持續(xù)發(fā)展

扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是歷史賦予公立性城市醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任[3]。公立性醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，也是基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要支撐。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)在大型公立性醫(yī)院中更為集中，加之因歷史及地理原因，我院物理發(fā)展空間狹小，病人就醫(yī)不便。因此，病人“看病難”矛盾較為突出。由此可見(jiàn)，無(wú)論從政府導(dǎo)向要求上，還是從醫(yī)院功能屬性及自身客觀條件上，大型綜合性醫(yī)院都應(yīng)承擔(dān)起扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。通過(guò)雙方友好“牽手”，達(dá)到服務(wù)共贏的戰(zhàn)略合作。

2 牽手社區(qū)的具體實(shí)踐

2.1 成立社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)

我院創(chuàng)新地建立了社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)，選派出11個(gè)專(zhuān)科的20位副主任醫(yī)師以上的資深醫(yī)生作為顧問(wèn)醫(yī)師，在所屬10余個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)立了“7+2”社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)模式。所謂社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)模式即：以7名社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、2名我院顧問(wèn)醫(yī)師組成一個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)。其目的是針對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力相對(duì)薄弱，居民醫(yī)療保健需求不斷增長(zhǎng)的現(xiàn)狀，通過(guò)建立緊密型的互動(dòng)關(guān)系，依托大型綜合性醫(yī)院專(zhuān)家高水準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，在社區(qū)醫(yī)生遇到問(wèn)題時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)咨詢和指導(dǎo)幫助，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。目前，社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)已為社區(qū)居民提供咨詢6000余人次，開(kāi)設(shè)家庭病床700張次，服務(wù)床日數(shù)近15000日，受到社區(qū)居民的普遍好評(píng)。

2.2 開(kāi)展結(jié)對(duì)帶教

目前，社區(qū)缺乏人才和隊(duì)伍全素質(zhì)不高成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作和緊迫任務(wù)[4]。為培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才，我院全面開(kāi)展結(jié)對(duì)帶教工作，成立了由呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科、影像等專(zhuān)業(yè)的25位專(zhuān)家組成的帶教老師隊(duì)伍，與多個(gè)社區(qū)服務(wù)中心的相應(yīng)專(zhuān)科人員結(jié)對(duì)，邀請(qǐng)他們參加我院的三級(jí)查房，觀摩和學(xué)習(xí)臨床診療流程；同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生就常見(jiàn)疑難病例邀請(qǐng)帶教老師前去指導(dǎo)、講授，形成良好的學(xué)術(shù)互動(dòng)氛圍。兩年多來(lái)，我院已免費(fèi)接受50余位社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的進(jìn)修培訓(xùn)，為社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)逾百人次，有力地提高了社區(qū)衛(wèi)生人員的服務(wù)能力和服務(wù)水平。

2.3 建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道

2008年10月，我院率先與海曙區(qū)衛(wèi)生局下屬的7個(gè)社區(qū)建立了雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”。對(duì)社區(qū)上轉(zhuǎn)的病人優(yōu)先提供科室選擇；設(shè)立交費(fèi)、取藥的專(zhuān)用窗口，優(yōu)先安排住院；設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診電話預(yù)約制度；對(duì)規(guī)定的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目雙方互認(rèn)。同時(shí)，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)上轉(zhuǎn)病人進(jìn)行全程跟蹤，參與其在我院的治療過(guò)程；待其出院回社區(qū)后及時(shí)隨訪，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。如社區(qū)醫(yī)院遇到診療上的困難，醫(yī)院會(huì)在3天內(nèi)派出資深專(zhuān)家前往會(huì)診，解決疑難問(wèn)題。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)下轉(zhuǎn)病人做好病情及治療情況介紹，提出治療建議，有的放矢地指導(dǎo)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生。

為提高管理效能、保障綠色通道的暢通，醫(yī)院指定醫(yī)務(wù)科為責(zé)任科室，由專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)工作；建立并實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診單位之間領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的季例會(huì)制度，在每季度最后一周相互通報(bào)進(jìn)展情況，對(duì)實(shí)際工作中碰到的問(wèn)題進(jìn)行研究討論，加以解決，確保雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開(kāi)展。目前我院雙向轉(zhuǎn)診患者全程跟蹤醫(yī)療服務(wù)優(yōu)先試行的專(zhuān)科有腫瘤科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等，平均每月上轉(zhuǎn)病人近10人。這種在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，讓病人享受全程跟蹤醫(yī)療服務(wù)，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮了最大的效用，在一定程度上緩解了“看病貴、看病難”。

2.4 試行出院病人社區(qū)隨訪信息對(duì)接工程

即病人從我院住院出院后，回到社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生登錄我院外網(wǎng)，通過(guò)專(zhuān)用信息模塊查詢病人出院小結(jié)等基本情況，以方便隨訪，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息對(duì)接與病人就診信息實(shí)時(shí)共享。隨著信息化支持系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展，今后將通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)、全市統(tǒng)一的就診卡系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)，在一定范圍內(nèi)和一定程度上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)兩者之間的網(wǎng)絡(luò)互通、信息共享。雙方還將進(jìn)一步建立醫(yī)學(xué)檢查單互通途徑，實(shí)施遠(yuǎn)程放射會(huì)診，一般化驗(yàn)結(jié)果可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳回社區(qū)，以方便居民查取。

2.5 建立慢性病管理協(xié)作機(jī)制

2009年7月浙江省衛(wèi)生廳公布了第一批浙江省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)示范基地建設(shè)計(jì)劃，我院成為4個(gè)獲準(zhǔn)立項(xiàng)的示范基地之一，基地類(lèi)型為慢性病，主要負(fù)責(zé)承擔(dān)慢性病的預(yù)防診療工作。利用自身優(yōu)勢(shì)，我院將專(zhuān)家資源和技術(shù)引入受援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)建立高血壓、冠心病等慢性病的協(xié)作管理機(jī)制。通過(guò)與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，已開(kāi)展心血管高危人群篩選500余例，同時(shí)為社區(qū)居民提供健康宣教，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)等。

3 取得成效

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和技術(shù)水平不斷提高

通過(guò)實(shí)行“7+2”社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)團(tuán)模式、結(jié)對(duì)帶教、雙向轉(zhuǎn)診等多種形式的“牽手”活動(dòng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不斷提高，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度、滿意度和利用率逐漸提高。我市現(xiàn)已全面推廣實(shí)施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生制度，在各社區(qū)組建醫(yī)、護(hù)、防一體化的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。目前，寧波全市已配置社區(qū)責(zé)任醫(yī)生5000多名，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)責(zé)任醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。此外，全市已開(kāi)展了居民高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、重癥精神疾病等慢性病的報(bào)告、建檔和隨訪工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市已建立健康檔案439.7萬(wàn)人，管理高血壓患者33.8萬(wàn)人、糖尿病患者5.3萬(wàn)人、惡性腫瘤患者1.1萬(wàn)人、重癥精神疾病患者1.9萬(wàn)人。

3.2 密切公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系

通過(guò)專(zhuān)家下社區(qū)進(jìn)行健康咨詢、指導(dǎo)，使居民足不出戶便可享受到大型綜合性醫(yī)院專(zhuān)家的醫(yī)療服務(wù)；通過(guò)專(zhuān)家、帶教老師進(jìn)駐社區(qū)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀有了切身的體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，拉近了大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居民的距離，增進(jìn)了相互理解；通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道的建立，密切了大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作關(guān)系。

3.3 提升了大型綜合性醫(yī)院的社會(huì)影響力

由于雙向轉(zhuǎn)診的成功推行，使居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病在社區(qū)即得以解決，同時(shí)也分流了大醫(yī)院超負(fù)荷的門(mén)診量，從而使醫(yī)療專(zhuān)家能集中醫(yī)療力量專(zhuān)攻疑難雜癥，提升醫(yī)院的技術(shù)水平。此外，大型醫(yī)院主動(dòng)牽手社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選派專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)健康宣教、診療指導(dǎo)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，解決群眾“看病難、看病貴”實(shí)際問(wèn)題，受到社會(huì)各界好評(píng)，有利于大型綜合性醫(yī)院良好社會(huì)影響力的形成和提高。

4 建議

4.1 進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療合作

發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，使健康信息在醫(yī)院間、地區(qū)間和醫(yī)生間傳遞共享，在提高醫(yī)療效率的同時(shí)也有效降低醫(yī)療成本。目前國(guó)內(nèi)每位市民的就診、體檢、健康干預(yù)等各項(xiàng)健康信息都以“碎片”的形式分散在各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位各自獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)里而無(wú)法共享，在一定程度上造成了市民重復(fù)檢查和問(wèn)診，加劇了“看病難、看病貴”。我市在就診一卡通用、網(wǎng)絡(luò)自助掛號(hào)和化驗(yàn)項(xiàng)目查詢的基礎(chǔ)上，以實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息資源共享為重點(diǎn)，進(jìn)一步完善覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化平臺(tái)。同時(shí)醫(yī)院將以電子病歷為重點(diǎn)，將醫(yī)護(hù)工作、檢查檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)麻醉和移動(dòng)醫(yī)療等臨床信息無(wú)縫鏈接和數(shù)據(jù)整合，并應(yīng)用信息化技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)療流程。社區(qū)醫(yī)院將以居民電子健康檔案為重點(diǎn)，不僅記錄社區(qū)就診、家庭病床和雙向轉(zhuǎn)診情況，還與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享，與區(qū)域內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息相整合，全面記錄和實(shí)時(shí)反映居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全過(guò)程。

4.2 建立監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)體系

在公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐中，由于進(jìn)行屬地化管理，各地甚至本地各區(qū)存在著政策、形式、內(nèi)容等方面的差距，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一監(jiān)管。如對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，致使各醫(yī)院在支援培養(yǎng)過(guò)程的實(shí)際工作中難以把握，在一定程度上影響帶教質(zhì)量和培養(yǎng)效果。因此，建議衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等方面建立統(tǒng)一的、規(guī)范的監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)雙方科學(xué)、規(guī)范、有序地互動(dòng)合作，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“牽手”。

4.3 加大政府支持力度

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性和非營(yíng)利性決定了社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展離不開(kāi)政府的支持，尤其在社區(qū)醫(yī)療健康、快速發(fā)展的問(wèn)題上，政府的政策支持對(duì)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展將起到十分關(guān)鍵的作用[5]。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正處于深刻的變革過(guò)程中，大型綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)仍是自主行為，建議衛(wèi)生行政部門(mén)制訂大型公立性醫(yī)院扶持和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策法規(guī)，從政策及資金等方面為雙方的協(xié)作創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，促進(jìn)持續(xù)、平穩(wěn)、順利地“牽手”，推動(dòng)社區(qū)工作的健康發(fā)展。

4.4 加大社會(huì)宣傳力度

為更好地推動(dòng)大型綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使更多的居民享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院保健服務(wù)，政府宣傳機(jī)構(gòu)、廣播電視等社會(huì)宣傳媒體應(yīng)加大對(duì)牽手互動(dòng)模式的宣傳引導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)院利用專(zhuān)家下社區(qū)的機(jī)會(huì)以及社區(qū)醫(yī)生深入居民家中診療等時(shí)機(jī)，向廣大人民群眾現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行宣傳，以形成濃厚的輿論氛圍和明確的宣傳導(dǎo)向，提高老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)，提高知曉率和參與度，推動(dòng)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)格局的實(shí)施。

[1]張靜,董芬,王德?lián)P.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)院開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診的SWOT分析和策略[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,1(30):28-30.

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