云南省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院，云南 昆明 650000

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在2% ～11%。我院自2001年9月至2010年5月收治腹壁切口疝10例，對(duì)其施行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝，術(shù)后行個(gè)體化負(fù)壓引流及適度加壓處理，以避免切口積液、積血及感染現(xiàn)象的發(fā)生，效果明顯，具體情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，男8例，女2例。年齡35～74歲，平均60歲。本組巨大切口疝1例，疝環(huán)最大距離均在5cm以上。一般腹壁切口疝發(fā)病時(shí)間為術(shù)后2～15個(gè)月。

1.2 手術(shù)材料

采用美國“美外”，意大利“善釋”及國產(chǎn)“華立普”提供的聚丙烯單絲編織的不可吸收材料。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉。常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)，切除疝表面原手術(shù)切口瘢痕，顯露疝環(huán)，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。術(shù)中游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙，使超過疝環(huán)邊緣3～5cm，游離腹直肌前鞘腹側(cè)至疝環(huán)外2～3cm，回納疝囊，將適當(dāng)大小補(bǔ)片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，妥善放置并固定補(bǔ)片，徹底止血，皮下常規(guī)放置負(fù)壓閉式引流管1～2根，并保證閉式負(fù)壓引流的通暢。

1.4 結(jié)果

本組10例病人術(shù)后恢復(fù)良好，無切口感染，未出現(xiàn)其他異常情況。平均住院16天 (10～24天)。隨訪1～12個(gè)月，臨床治愈。

2 討論

2.1 關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備 患者多為老年人，常伴有全身性疾病，故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，查找切口疝原因，如:有無肥胖、糖尿病、心臟病、便秘、慢性咳嗽、貧血、低蛋白血癥、尿路梗阻、腹水等，了解前次手術(shù)情況，應(yīng)予以控制或緩解后再做手術(shù)。對(duì)疝囊巨大和肥胖患者，疝內(nèi)容物回納后腹壓可能明顯升高，可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭和發(fā)生腹腔間室綜合征致急性腎功能衰竭，手術(shù)前應(yīng)做適應(yīng)性鍛煉，采用腹帶束腹，使病人能夠適應(yīng)術(shù)后膈肌上移造成的病理生理改變。

2.2 關(guān)于手術(shù) 術(shù)中分離區(qū)域要適當(dāng)，能夠常規(guī)妥善放置補(bǔ)片即可，不宜過大或過小游離疝周組織。術(shù)中減少電刀的使用，止血時(shí)，應(yīng)先以紗墊壓迫止血，若壓迫止血無效，使用電刀時(shí)也盡量使用低功率 (40W以下)，且應(yīng)選用點(diǎn)凝，以防止電刀功率擴(kuò)散而導(dǎo)致周邊組織損傷，發(fā)生術(shù)后皮下脂肪液化等情況，影響手術(shù)效果。本組在手術(shù)過程中全部遵循上述原則，為術(shù)后的良好恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

2.3 關(guān)于引流 術(shù)后要常規(guī)放置負(fù)壓引流，并注意保持引流管道的通暢、無菌和密閉。一般認(rèn)為，視引流量決定拔管時(shí)間，不宜超過72小時(shí)。術(shù)后應(yīng)密切觀察引流情況，做到個(gè)體化引流，即引流管拔除的時(shí)間依引流物的多少?zèng)Q定，而不能僅以放置時(shí)間來決定。一定要等到引流液少于5m l/d后，方可拔出，期間要做好引流管的護(hù)理工作，防止感染、脫落、漏氣、堵塞等情況的發(fā)生，并注意勤于檢查傷口。

2.4 關(guān)于加壓 術(shù)后于切口上方置與分離區(qū)域大小相當(dāng)?shù)男≌?，?duì)于術(shù)后恢復(fù)同樣重要。適度加壓包扎可以避免因分離過大導(dǎo)致的死腔，以及因負(fù)壓管吸引范圍有限而造成的死腔，從而彌補(bǔ)單純負(fù)壓引流的不足。加壓要適度，過分加壓會(huì)導(dǎo)致加壓區(qū)域的組織壞死，反而造成切口難以愈合的情況。而加壓不足則無法起到其應(yīng)有的效果，同樣可能造成術(shù)后切口的積液。

2.5 關(guān)于術(shù)后其它處理 術(shù)后抗生素的使用及基礎(chǔ)護(hù)理同樣重要。術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，糾正水電解質(zhì)平衡，確保氧供，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，加強(qiáng)拍背護(hù)理，防止肺部感染，對(duì)病人尤其是老年病人的心肺功能是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。此時(shí)需根據(jù)中心靜脈壓、呼吸、心律、血壓、尿量等指標(biāo)來調(diào)節(jié)控制補(bǔ)液的速度及是否吸氧，必要時(shí)用少量利尿劑。術(shù)后還要鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，通過活動(dòng)，一是增加腹肌的收縮，通過肌肉的擠壓作用排出創(chuàng)面內(nèi)的積液;二是起床活動(dòng)后，切口內(nèi)的滲出液易向低處聚集，從而有利于引流;三是可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。一旦腸道功能恢復(fù)，要早期進(jìn)食，增加飲食營養(yǎng)，以利創(chuàng)面愈合。術(shù)后1周床上活動(dòng)，1周后下地行走。因應(yīng)用補(bǔ)片1個(gè)月內(nèi)未能獲得最大的抗張力作用及術(shù)后6個(gè)月屬結(jié)締組織愈合期，術(shù)后最好腹帶束扎2～3個(gè)月，6個(gè)月禁止做增加腹壓的活動(dòng)。