蔣培余，沈志坤，陸永良，盧東民，吳康麗，吳勤生

近年來，隨著各級政府投入的加大，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎設施有了明顯改善，但農(nóng)村居民“看病難、看病貴”問題依然嚴重，其根本原因是合格全科醫(yī)生的嚴重匱乏［1］?！墩憬⌒l(wèi)生強省建設與“十一五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃綱要》中“實施鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質提升工程”對農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)提出了明確的目標和要求［2］。湖州市為浙江省社會主義新農(nóng)村建設示范區(qū)，市政府十分重視“農(nóng)民健康工程”，根據(jù)“衛(wèi)生強省”發(fā)展戰(zhàn)略，針對農(nóng)村衛(wèi)生技術人才后繼乏人的現(xiàn)狀，于2007年3月下發(fā)了湖州市“關于定向免費培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生工作的意見”［3］。受市政府委托，湖州師范學院醫(yī)學院于2007年率先在浙江省開展了定向免費農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)工作，并成立了課題組，圍繞如何為農(nóng)村社區(qū)培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的實用型全科醫(yī)學人才開展了一系列的改革研究與實踐探索。

1 系統(tǒng)設計了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)方案，以保證“用得上”

1.1 以“農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務需求”為導向，科學確定了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)目標。課題組通過對湖州市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生隊伍現(xiàn)狀和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務崗位要求的調(diào)研，將定向免費農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才的培養(yǎng)目標確定為:面向農(nóng)村社區(qū)，培養(yǎng)綜合素質較高，能在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)開展融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等“六位一體”社區(qū)綜合衛(wèi)生服務的全科醫(yī)學專門人才。

1.2 以“全球醫(yī)學教育最低基本要求”為參照，初步制定了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)標準。社區(qū)衛(wèi)生服務不同于醫(yī)院醫(yī)療服務，它要求社區(qū)醫(yī)生為農(nóng)村居民提供“六位一體”的社區(qū)綜合衛(wèi)生服務［4］，而且為農(nóng)村社區(qū)培養(yǎng)醫(yī)學人才不能降低門檻，放寬要求，農(nóng)村居民同樣應該享受高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務［5］。課題組根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務的特點和崗位要求，參照“全球醫(yī)學教育最低基本要求”對世界任何國家醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)生在醫(yī)學職業(yè)態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學科學基礎，交流與溝通技能，臨床技能，群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理能力和批判性思維等七大領域必須達到的最低基本要求，開展了“全球醫(yī)學教育最低基本要求”在農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)中的本土化研究，并制定了相應的培養(yǎng)標準。

1.3 以“人才培養(yǎng)目標和培養(yǎng)標準”為依據(jù)，整合完善了以“一優(yōu)化、二加強”［6］為特色的課程體系?！耙粌?yōu)化”即在遵循“突出專業(yè)主干課，減少公共必修課，適當壓縮醫(yī)學基礎課，增設農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學必修課”的原則下，通過精簡、整合、增設等方式對原臨床醫(yī)學專業(yè)的課程體系進行整體優(yōu)化?！岸訌姟笔羌訌婎A防醫(yī)學、中醫(yī)學和醫(yī)學人文知識，加強社區(qū)綜合衛(wèi)生服務能力，以體現(xiàn)我國新時期“預防為主，中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生方針以及農(nóng)村社區(qū)“六位一體”綜合衛(wèi)生服務對全科醫(yī)學人才“亦醫(yī)亦友、親情服務”的醫(yī)學人文要求。為此，專業(yè)主干課程在原臨床醫(yī)學專業(yè)“人體形態(tài)學、人體機能學、藥理學、診斷學、內(nèi)科學、外科學”等6門課程的基礎上，增設了“預防醫(yī)學、中醫(yī)學、全科醫(yī)學概論”3門課程;必修課則調(diào)整為體現(xiàn)“六位一體”崗位要求的“社區(qū)保健與康復、社區(qū)急診與急救 (院前急救)、社區(qū)健康教育與健康促進、計劃生育與生殖衛(wèi)生、農(nóng)村常見疾病防治”等課程;醫(yī)學人文課有“醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法規(guī)學、人際溝通學”等。為加強學生“社區(qū)綜合衛(wèi)生服務能力”的培養(yǎng)，將專業(yè)課中的實驗實訓內(nèi)容以“項目化”形式整合為《臨床基本技能課程》、《社區(qū)常用中醫(yī)技術》、《社區(qū)常用護理技術》、《臨床綜合技能訓練》以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試規(guī)范化培訓指南》等獨立開設的實驗實訓課程。

1.4 以“社區(qū)綜合衛(wèi)生服務能力培養(yǎng)”為核心，構建了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的實踐教學體系。為農(nóng)村社區(qū)培養(yǎng)醫(yī)學人才，要求其臨床技能通科化、社區(qū)技能社會化［7］。故圍繞這一核心，對校內(nèi)實驗實訓、臨床見習、崗前培訓、畢業(yè)實習以及社區(qū)服務與社會實踐等環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)銜接和整體優(yōu)化，構建符合社區(qū)衛(wèi)生服務崗位要求的、體現(xiàn)“防治結合、中西醫(yī)結合、醫(yī)護結合、服務與管理結合”的實踐教學體系。同時，針對該專業(yè)學制短、崗位要求高、學時少、任務重等特點，在學生“社區(qū)綜合衛(wèi)生服務能力”的培養(yǎng)過程中，構建了“理論教學與實踐教學有機結合”、“學校、醫(yī)院、社區(qū)三位一體、三年融通”的教學新形式。即以學校資源為主體，充分利用醫(yī)院、社區(qū)的教學資源，按照學生能力培養(yǎng)的不同階段和不同要求，將“學校教育、醫(yī)院教育、社區(qū)實踐”融通在學生三年的教學環(huán)節(jié)中，實現(xiàn)了學校教育與社會需求、理論教學與實踐技能、能力培養(yǎng)與素質教育的有機結合。學生畢業(yè)時能基本達到助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格要求，較好地適應農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的崗位要求，成為新型農(nóng)村居民滿意的本土化全科醫(yī)學人才。

2 探索實踐了“校地共育”定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式，以確?！跋碌萌ァ?/h2>

課題組根據(jù)定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才“定向招生、定向培養(yǎng)、定向就業(yè)”的“訂單式”人才培養(yǎng)路徑，探索建立了“校地共育”定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式。即緊緊依靠地方衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療衛(wèi)生單位，共同參與培養(yǎng)方案制訂、師資隊伍建設、實踐教學基地建設、教學質量管理以及招生就業(yè)等全過程，從而把學校的教育資源優(yōu)勢、各地衛(wèi)生行政部門的政策優(yōu)勢和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務需求的市場優(yōu)勢整體發(fā)揮出來，實現(xiàn)學校培養(yǎng)與市場需求的有效對接，以確?！跋碌萌ァ?。

2.1 共同制定培養(yǎng)方案。在人才培養(yǎng)方案制訂過程中，由課題組先行向當?shù)匦l(wèi)生行政部門了解政策導向，深入調(diào)研農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的需求以及去江西九江學院“取經(jīng)”等，制定培養(yǎng)方案初稿后，邀請醫(yī)學學科專業(yè)建設委員會專家以及衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等部門負責人參加培養(yǎng)方案修訂認證會。將衛(wèi)生政府部門及衛(wèi)生行業(yè)對定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的要求體現(xiàn)在培養(yǎng)方案中。

2.2 共同建設師資隊伍。師資隊伍建設是人才培養(yǎng)的關鍵。利用市政府在實施“衛(wèi)生強市、鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質提升工程”等方面的政策優(yōu)勢，采用“校地共建，借力發(fā)展”模式，整合學校、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等的優(yōu)勢人力資源。一方面，鼓勵學校臨床教師支援農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作，參與社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)的規(guī)范化建設、管理等，以加強臨床教師社區(qū)衛(wèi)生服務能力的建設;另一方面，從醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等選拔一批業(yè)務骨干，進行全科醫(yī)學規(guī)范化培訓，充實師資隊伍。建設一支具有全科醫(yī)學教學理念和全科醫(yī)學思維模式、掌握全科醫(yī)學理論和實踐技能、能滿足定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)要求的師資隊伍，切實有效地承擔起培養(yǎng)高素質全科醫(yī)生的重任。

2.3 共同開辟實踐基地。實踐基地是醫(yī)學人才培養(yǎng)的根本保障。定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才的實踐教學基地建設必須以貼近農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作環(huán)境為出發(fā)點，以學生達到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務崗位要求和適應未來發(fā)展為目標，構建了“以學校的臨床技能實驗中心為基礎、以附屬醫(yī)院為業(yè)務指導、以縣級醫(yī)院為實踐基地主體、以農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心為輻射”的綜合實踐教學平臺。2009年3月由市衛(wèi)生局召開協(xié)調(diào)會，遴選了縣區(qū)級醫(yī)院、疾病控制中心和條件較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心等27個實踐基地，并開展示范性實踐基地建設。

2.4 共同參與教學過程。在醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中，高等醫(yī)學院校作為實施醫(yī)學教育的主體，有著不可替代的教育資源優(yōu)勢，但用人單位和衛(wèi)生行政主管部門同樣有著舉足輕重的作用?；诖?，一方面，通過開設專題講座、政策解讀報告會等，發(fā)揮好衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生行業(yè)在政策解讀、學生的專業(yè)思想教育、服務農(nóng)村意識培養(yǎng)等方面的作用;另一方面，發(fā)揮好醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨床兼職教師在課程教學和實習帶教中的重要作用，共同參與學生綜合素質和社區(qū)綜合衛(wèi)生服務能力的培養(yǎng)。

2.5 共同參與質量管理。定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量管理應以滿足農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務崗位要求和適應農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展為目標，以各教學環(huán)節(jié)質量標準為依據(jù)，由學校、衛(wèi)生局職能處室、附屬醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心等部門選派專業(yè)人員組成質量管理檢查組;通過“教學常規(guī)”以及“畢業(yè)實習中期教學檢查和質量評估”等專項檢查，對各教學環(huán)節(jié)實施全程實時過程管理和監(jiān)控。在畢業(yè)實習中期教學檢查中，檢查組通過召開實習醫(yī)院管理層、實習生二個層面的座談會、檢查教學資料、教學查房及病歷分析、農(nóng)村常見病種的技能操作、醫(yī)患溝通等環(huán)節(jié)對實習醫(yī)院帶教情況以及實習生實習情況進行全面的質量評估，并將評估情況進行雙向反饋，針對存在的問題提出整改意見，以保證人才培養(yǎng)的質量。

2.6 共同參與招生就業(yè)。在定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的招生就業(yè)工作中，學校緊緊依靠地方教育部門、衛(wèi)生行政部門、用人單位等的合力作用，切實解決好生源的本土化問題、生源的質量問題以及農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)對人才數(shù)量需求和質量要求問題，最終保證定向免費生招生計劃、培養(yǎng)任務和就業(yè)單位的落實，避免供需矛盾，實現(xiàn)學校與社會的共贏。

3 改革創(chuàng)新了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展機制，以保證“留得住”

3.1 以“終身教育理念”為指導，構建了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的終身教育體系。為解決學生畢業(yè)后的學歷提高、知識更新等問題，課題組在統(tǒng)籌本校高等醫(yī)學教育、成人教育、湖州市全科醫(yī)學培訓中心教育資源的基礎上，專門為“定向農(nóng)村社區(qū)的全科醫(yī)學生”設計了一個融“?？茖哟稳漆t(yī)學高等教育、全科醫(yī)學專升本學歷教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學崗位培訓和繼續(xù)教育”為一體的終身教育體系。即學生在完成?？茖哟稳漆t(yī)學高等教育的學業(yè)后，可全部進入臨床醫(yī)學 (全科醫(yī)學方向)專升本的學歷教育項目，并將學歷教育與全科醫(yī)學崗位培訓有機融合在一起，使學歷教育真正成為一條滿足農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才素質提升的主要途徑，逐步完善農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才隊伍建設可持續(xù)發(fā)展的長效機制。目前，浙江省首批122名定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學畢業(yè)生參加全科醫(yī)學方向專升本學歷教育的有72人，占59%;參加全科醫(yī)學崗位培訓的有89人，占73%;直接到縣級醫(yī)院業(yè)務進修的有26人，占21%。該體系既相對縮短了人才培養(yǎng)周期，又提高了人才培養(yǎng)質量，增強了學生對全科醫(yī)學崗位的適應性，最大程度地滿足了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務對全科醫(yī)學人才的要求。

3.2 以提高人才培養(yǎng)質量為目標，積極開展定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的改革與研究。2007年至今，課題組圍繞如何為農(nóng)村社區(qū)培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”的實用型全科醫(yī)學人才，在人才培養(yǎng)體系、培養(yǎng)模式、課程體系、實踐教學體系等方面進行了大膽的改革研究與實踐探索。先后有校級及以上教學研究課題8項:其中全國教育科學“十一五”規(guī)劃2010年度教育部重點課題1項，浙江省新世紀課題2項，浙江省教育教學規(guī)劃課題2項，湖州市市校合作課題1項，湖州師范學院校級重點課題2項。形成了較為完善的人才培養(yǎng)研究體系，為“校地共育”定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供了理論依據(jù)和實踐指導。

3.3 以探討農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設的長效機制為己任，進行了“校地共育”定向農(nóng)村全科醫(yī)學人才發(fā)展的對策研究。從2006年開始，課題組圍繞定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)先后開展了多項調(diào)研活動。其中2006年12月形成的《關于湖州市農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析及其對策研究的報告》為市政府開展定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作提供了決策依據(jù);2010年課題組與市衛(wèi)生局職能處室合作開展了《湖州市農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才發(fā)展的對策研究》，研究報告中“未來10年農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務對社區(qū)醫(yī)生和全科醫(yī)生人才需求的預測以及湖州市農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才隊伍建設的保障措施與發(fā)展對策”等，得到了市衛(wèi)生局的充分肯定。

4 浙江省首批定向免費農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的成效

4.1 學生社會實踐成績顯著 2008年暑期組織學生參加了《城市社區(qū)中老年居民健康狀況大型調(diào)查》、《農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及農(nóng)村居民社區(qū)衛(wèi)生服務利用與需求》等調(diào)研活動，“統(tǒng)籌高校資源、普及醫(yī)療知識、建設美麗鄉(xiāng)村”大學生暑期社會實踐服務團項目榮獲2008年浙江省大中專學生志愿者暑期文化科技衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”社會實踐活動優(yōu)秀團隊;開展的《湖州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀調(diào)查及研究》被評為學校2008年大學生志愿者暑期社會實踐活動優(yōu)秀成果獎;學生深入社區(qū)，開展“醫(yī)心醫(yī)意”社區(qū)義診活動，深受農(nóng)村居民的歡迎和好評。

4.2 實習單位和用人單位評價滿意 實習單位根據(jù)《湖州師范學院2010屆 (首屆)定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學生畢業(yè)實習評價表》對122位學生實習期間的綜合素質進行評價，結果顯示:優(yōu)秀53人，占43.4%;良好46人，占37.7%;中等22人，占18.0%;及格1人，占0.8%;無不及格人員。2010年7月浙江省首批122名定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學生全部畢業(yè)到崗，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就業(yè)66人，社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)就業(yè)25人，社區(qū)衛(wèi)生服務站就業(yè)31人。12月課題組設計了《湖州師范學院2010屆 (首屆)定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學畢業(yè)生工作情況反饋表》對畢業(yè)生的質量進行跟蹤調(diào)查，用人單位評價結果顯示:優(yōu)秀稱職72人，占59.0%;稱職44人，占36.1%;基本稱職6人，占4.9%;無不稱職人員。

4.3 政府部門高度認可 “校地共育”定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的研究與實踐為浙江省開展定向免費培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)新型醫(yī)學人才探索了一條新路子，具有重要的推廣價值。2009年3月由省衛(wèi)生廳、教育廳等四廳聯(lián)合發(fā)文，確立了湖州師范學院醫(yī)學院、浙江省醫(yī)學高等?？茖W校、金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院等3所院校為定向免費農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才的培養(yǎng)基地，從而開創(chuàng)了浙江省定向免費培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才的新局面。2009年11月在《關于報送定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生前期試點工作總結的報告》會上，湖州師范學院醫(yī)學院作為已招收三屆學生、完成一輪培養(yǎng)的惟一學校，對“‘校地共育’定向免費培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的研究與實踐”做了重點介紹，得到了教育廳、衛(wèi)生廳有關領導的高度認可;2010年浙江省衛(wèi)生廳又把“校地共育”人才培養(yǎng)模式編入了《浙江省衛(wèi)生科教事業(yè)第十二個五年發(fā)展規(guī)劃》的“基層健康衛(wèi)生人才保障行動計劃”中，在定向免費培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生項目中加以推廣。同年，“‘校地共育’定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的研究與實踐”榮獲湖州師范學院教學成果獎評比一等獎。

經(jīng)過近4年的改革研究和實踐探索，科學設計了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)方案、探索實踐了“校地共育”定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式、改革創(chuàng)新了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展策略，并在我校開展的定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)中進行了教學實踐。實踐證明，“校地共育”定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)方案、培養(yǎng)模式和可持續(xù)發(fā)展策略等為本校定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供了理論依據(jù)和實踐指導，確保了人才培養(yǎng)質量。2010年首批122名定向就業(yè)的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學生已全部到崗，畢業(yè)生受到用人單位的歡迎和好評，在全省定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)工作中起到了一定的示范、推動作用。

1 葉水福，李小明，王遂龍，等.浙江遂昌縣開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的探索和體會 ［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(8):1450.

2 浙江省衛(wèi)生強省建設與“十一五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃綱要［S］.浙政發(fā) ［2006］55號.

3關于定向免費培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生工作的意見 ［S］.湖政發(fā)［2007］36號.

4 王桂云.我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展中存在的問題及對策［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(12):2185.

5 蔣健敏，朱煒，孫政，等.對當前農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設的分析與思考 ［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(2):32-34.

6 沈志坤，蔣培余，錢金方，等.社會主義新農(nóng)村建設下的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，22(2):56-58.

7 鮑勇.把握衛(wèi)生服務和諧模式 全力培養(yǎng)合格社區(qū) (全科)醫(yī)生［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，24(2):6-7.