沙蕉 李宏云 陳世益 陳疾忤 李云霞 華英匯 沈偉中

1 復旦大學運動醫(yī)學中心，復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學與關節(jié)鏡外科（上海 200040）2 江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院骨科

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，外側占絕大多數。盤狀半月板極易破裂，從而導致一系列癥狀和機能改變。Jordan［1］將盤狀半月板分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。以往針對不穩(wěn)定型外側盤狀半月板只能選擇半月板全切術，以避免殘余半月板活動度過大而造成半月板再度撕裂，影響關節(jié)功能。但對于中青年患者，特別是運動愛好者，半月板全切后導致的關節(jié)退行性改變和損傷，本體感覺的部分缺失，均難以令其接受。有學者采用半月板成形聯合縫合術治療不穩(wěn)定型外側盤狀半月板，取得了滿意的臨床療效［2］。我們對此手術技術做了一些改進，先縫合撕裂的周邊緣，再對半月板部分成形，更精確地控制切除范圍，取得了較好的臨床療效，現作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年6月至2008年10月，在復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學與關節(jié)鏡外科接受治療的單純外側盤狀半月板患者82例（86膝），其中57例（60膝，69.8%）屬不穩(wěn)定型，54例（57膝）行關節(jié)鏡下半月板成形聯合縫合修補術，另3例因外側盤狀半月板撕裂復雜、退變、無法修復而行半月板全切術。本組54例（57膝）中，49例（52膝）得到隨訪（男21例，女28例）；年齡14～49歲，平均36歲；右膝21例，左膝25例，雙膝3例。患病時間1個月～2年，平均10.7個月，多數有輕微外傷史。排除標準：關節(jié)軟骨損傷Ⅲ級以上（Outerbridge分類法），或同時伴有交叉韌帶損傷。半月板撕裂復雜、退變、無法修復者不入選。手術由同一組關節(jié)鏡外科醫(yī)生完成。術后由同一位康復醫(yī)生進行康復訓練，分別隨訪14個月至30個月，平均隨訪20.8個月。

1.2 方法

1.2.1 術前癥狀與體征

患者主訴多為病變關節(jié)的活動性疼痛，其余還包括關節(jié)交鎖或彈響。49例52膝中，24膝（46.2%）有跛行史，19膝（36.5%）有1次以上關節(jié)交鎖史。臨床體檢關節(jié)彈跳35膝（67.3%），關節(jié)間隙損傷部位存在明顯壓痛41膝（78.8%），訴有上下樓及下蹲困難者29膝（55.8%），因病程較長有股四頭肌明顯萎縮者31膝（59.6%），結合Apley、Steinman和McMurry試驗及術前MRI片，明確診斷并排除骨軟骨退變以及交叉韌帶損傷，并行術前Lysholm和HSS膝關節(jié)評分。

1.2.2 手術技術

（1）盤狀半月板中央部分初步成形；（2）如發(fā)現以下現象，則認為是不穩(wěn)定型盤狀半月板［2］：①周邊緣桶柄樣撕裂；②半月板翻轉；③半月板前角向后或后角向前移位超過脛骨平臺前后徑中線；（3）打磨周邊區(qū)域增生的滑膜，以利半月板愈合；（4）半月板縫合：采用自外向內（out –inside）技術縫合前角及體部。由外向內在半月板上、下表面交錯進行垂直褥式縫合，針距3～4 mm。采用FasT-Fix（Smith-Nephew公司，美國）半月板內縫合裝置和全內縫合技術縫合后角及體部偏后部位撕裂；（5）進一步完成半月板成形，完全型盤狀半月板需保留6 mm邊緣，不完全型盤狀半月板需保留8 mm邊緣。盡量保留穩(wěn)定的半月板邊緣部分，且將保留的半月板內側緣均修成平滑的斜坡狀，以減少對股骨髁的撞擊和磨損。

1.2.3 術后處理

術后3天開始進行主、被動關節(jié)功能訓練，強調早期進行被動伸膝功能訓練，尤其對于術前因交鎖而伸直受限者。術后4周內屈膝不超過90°，8周達正常伸屈度。3～8周時從部分負重逐漸過渡到完全負重行走，3個月內忌做深蹲動作，6個月開始跑步、騎自行車等運動，10個月進行接觸性體育運動。

1.2.4 療效評定

術后隨訪患者一般情況，并參照Lysholm及HSS評分系統(tǒng)評定臨床療效。膝關節(jié)評價等級分為優(yōu)、良、中、差四級。優(yōu)：86分以上；良：76～85分；中：60～75分；差：60分以下。MRI評估：選擇T1或PD序列或其它半月板特殊序列，觀察冠狀位及矢狀位掃描層面半月板信號的連續(xù)性。所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分掃描層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。對于出現Ⅲ級信號者，需進一步觀察T2序列相同區(qū)域是否為水樣信號［3］。

1.2.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS12.0對手術前后評分結果進行t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

關節(jié)鏡下可見，49例52膝中前角不穩(wěn)19膝（36.5%），體部不穩(wěn)18膝（34.6%），后角不穩(wěn)11膝（21.2%），體部合并后角不穩(wěn)4膝（7.7%）。所有患者術后無感染、關節(jié)僵硬、神經損傷及軟組織壞死等并發(fā)癥。3例伸屈膝時有外側牽拉痛，經功能訓練后完全恢復。2例皮下縫線打結處出現不適感，患者均為體型瘦弱，皮下脂肪稀少者，術后3個月自行緩解。

術后隨訪49例52膝：術前Lysholm評分43± 7.3分，術后90 ± 5.3分（P < 0.01）。術前 HSS評分 40 ± 8.6 分，術后 89 ± 7.3 分（P < 0.01）。術后Lysholm評分和HSS評分明顯提高，優(yōu)良率分別為86.5%和87.9%。

52膝中24膝（46.1%）得到MRI復查：完全愈合21膝（87.5%），部分愈合3膝（12.5 %），未發(fā)現半月板移位或出現新撕裂信號的病例，也未見骨、軟骨退變較術前加重的病例。3例部分愈合患者術后膝關節(jié)功能評分均在84分以上。

3 討論

3.1 保留半月板的意義

盤狀半月板是半月板形態(tài)的變異，其解剖學特征使膝關節(jié)受力不均，易受損傷，導致或加重不穩(wěn)。我們在臨床中發(fā)現，中青年外側盤狀半月板患者中，69.8%屬不穩(wěn)定型。國外文獻報道不穩(wěn)定型外側盤狀半月板發(fā)生率從28.1%～77%不等［1，4］。以往針對不穩(wěn)定型盤狀半月板往往選擇半月板全切術，而半月板全切后，膝部接觸面積減少50%，單位面積負荷明顯增加，關節(jié)系統(tǒng)失去緩沖震蕩作用，穩(wěn)定性降低，本體感覺部分缺失，易發(fā)骨關節(jié)炎［5-9］。因此，目前建議對不穩(wěn)定型外側盤狀半月板采取中央部分成形同時行周邊緣縫合術，以保留半月板的正常功能［2，10，11］。

本次研究中，49例（52膝）患者術后平均隨訪20.8個月，Lysholm和HSS術后評分優(yōu)良率分別為86.5%和87.9%，MRI示半月板愈合率達87.5%，同時未發(fā)現軟骨退化病例。半月板縫合對保留其正常功能，降低半月板全切術后骨關節(jié)炎的發(fā)生率具有重要意義。Lysholm評分能評價患者日常活動的功能感知，初步評估患者進行不同強度運動的功能等級。HSS評分是美國特種外科醫(yī)院（the hospital for special surgery）提出的一個總分為100分的評分系統(tǒng)，包括膝關節(jié)術后局部情況和機體的整體功能，可全面評價髕股關節(jié)及股脛關節(jié)的運動，具有較高的準確性，用于評價患者的功能恢復［12］。

3.2 關節(jié)鏡下半月板成形聯合縫合修補技術

（1）先行初步成形可避免巨大的或破裂翻轉的半月板影響視野，通過關節(jié)鏡對盤狀半月板周圍附件穩(wěn)定性作出完整評價后行撕裂縫合，再進一步完成成形術。這可精確掌握需要保留的半月板厚度和寬度，避免因判斷錯誤半月板周邊緣而致半月板切除過度或不足。半月板切除過多，喪失其正常功能，易致術后骨關節(jié)炎發(fā)生；切除過少，易發(fā)生再次撕裂。O?üt［13］認為手術時應至少保留5～6 mm穩(wěn)定的半月板邊緣，以發(fā)揮其正常功能；（2）自外向內縫合可有效保護神經，避免因自內向外縫合時出針點不確定而誤傷神經血管。于膝關節(jié)外側關節(jié)囊表面打結固定，須分離皮下組織以避免在縫結內纏繞組織而使縫合失效。將縫結包埋于深筋膜下，可減少皮下不適感。于伸膝位打結，可避免術后形成屈膝攣縮；（3）保留的半月板應有自然的弧度，冠狀面呈楔形，修整后的半月板游離緣應刨削光滑平整。

3.3 本研究的局限性

①半月板通過縫合固定雖達到了穩(wěn)定的目的，但喪失了部分活動度，過度穩(wěn)定的半月板是否對膝關節(jié)正常功能產生較大影響，縫合如何使半月板活動度更接近生理狀態(tài)，還有待進一步研究；②本次研究隨訪14個月至30個月，時間較短，今后需通過更長時間的隨訪來觀察膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。

4 總結

關節(jié)鏡下半月板成形聯合縫合修補術治療不穩(wěn)定型外側盤狀半月板，手術創(chuàng)傷小、愈合率較高，療效滿意。

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