張軍蓮

廣東省東莞市鳳崗華僑人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523600

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要因素。產(chǎn)后如出現(xiàn)難以控制的大出血，產(chǎn)婦會(huì)迅速出現(xiàn)失血性休克及DIC，危及生命。為了搶救孕產(chǎn)婦生命，往往在常規(guī)治療無(wú)效的情況下行子宮次全切或子宮全切除術(shù)，使患者完全失去生育能力，并造成心理?yè)p傷，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。筆者所在醫(yī)院2009年6月～2011年6月用卡前列素氨丁三醇注射溶液聯(lián)合背帶式縫合術(shù)防治剖宮產(chǎn)后出血患者94例，止血迅速，療效確切，避免了子宮切除，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月卡前列素氨丁三醇注射溶液預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的宮縮乏力性大出血患者94例，聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)者32例，患者年齡18～45歲，平均（32.8±3.1）歲，孕 33～ 44周，孕 1～12次，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦73例。手術(shù)指征：前置胎盤(pán)；胎盤(pán)早剝；巨大兒；活躍期停滯；瘢痕子宮；臀位；重度子癇前期；妊娠合并心臟病。

1.2 方法

1.2.1 指征 采用腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)腹子宮下端剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中出血原因均以宮縮乏力為主，胎盤(pán)娩出后，繼而子宮呈軟袋裝改變，采用傳統(tǒng)宮縮劑，按摩子宮，局部創(chuàng)面8字縫合，溫鹽水紗墊壓迫止血，縫扎子宮動(dòng)脈等無(wú)效且出血量＞500 mL時(shí)，宮體注射卡前列素氨丁三醇注射溶液（欣母 沛，Pharmacia&Upjohn company，H20070251）250μg，仍有活動(dòng)性出血且出血量＞800 mL，將子宮娩出腹腔，用雙手縱向壓迫子宮，加壓后出血基本停止，則行背帶式縫合術(shù)。稱(chēng)重法判斷出血量，休克者予以大量補(bǔ)液、輸血等抗休克處理。

1.2.2 方法 用1-0微橋線(xiàn)自子宮右內(nèi)側(cè)3 cm的切口下緣2～3 cm處進(jìn)針，穿過(guò)宮腔自切口上緣2～3 cm、子宮右內(nèi)側(cè)4 cm處出針，然后將縫線(xiàn)距離右宮角部3～4 cm處垂直繞向子宮后壁，在子宮前壁相應(yīng)部位進(jìn)針，進(jìn)入宮腔橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)相應(yīng)位置進(jìn)針，出針后將縫線(xiàn)垂直通過(guò)宮底至子宮前壁，在與右側(cè)相應(yīng)位置分別于左側(cè)子宮切口上下緣縫合，助手雙手加壓宮體，緩慢漸進(jìn)性拉緊微橋線(xiàn)，盡可能避免損傷達(dá)到加壓目的，將線(xiàn)打4～5個(gè)結(jié)，使子宮呈壓縮狀態(tài)，無(wú)出血或出血減少，子宮色澤正常后，將子宮放入腹腔，最后按常規(guī)方法縫合子宮切口及腹壁。如宮縮仍然乏力，間隔15～30 min宮體重復(fù)注射卡前列素氨丁三醇注射溶液250μg。

1.2.3 注意事項(xiàng) ①如繼續(xù)有大量出血，間隔15～30 min，宮體可繼續(xù)注射卡前列素氨丁三醇注射溶液。②進(jìn)針不能太靠近宮頸邊緣，以防損傷子宮動(dòng)脈。③拉線(xiàn)時(shí)用力的方向需垂直子宮壁平面，以免損傷充滿(mǎn)血竇的子宮壁。④縫線(xiàn)拉緊后提起容1指為宜，太緊子宮缺血壞死，太松不能收縮子宮肌壁，無(wú)效。⑤術(shù)后觀(guān)察30 min，確定療效和子宮壁色澤，縫合子宮切口及關(guān)腹。⑥術(shù)后需繼續(xù)檢查陰道出血情況。

1.3 療效判斷

①有效：陰道出血量＜50 mL/h，子宮收縮好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量增多；②無(wú)效：陰道出血量＞50 mL/h，子宮不收縮，質(zhì)軟，繼續(xù)出血，生命體征惡化，尿少＜30 mL/h，或無(wú)尿量。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的94例患者，其中預(yù)防性應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射溶液者者41例，使宮體及子宮下段強(qiáng)烈收縮，出血＜500 mL；21例患者出血量為500～1 000 mL，單用卡前列素氨丁三醇注射溶液有效控制了產(chǎn)后出血；出血＞1 000 mL者32例，采用卡前列素氨丁三醇注射溶液聯(lián)合應(yīng)用背帶式縫合術(shù)，均有效控制產(chǎn)后大出血，保留了子宮，血壓上升，生命體征平穩(wěn)，尿量增多，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，切口如期拆線(xiàn)，均為甲級(jí)愈合，全部順利出院。產(chǎn)后42 d復(fù)查體檢及B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常。隨訪(fǎng)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

3 討論

目前尚無(wú)一種絕對(duì)的方法能夠預(yù)測(cè)和處理剖宮產(chǎn)時(shí)出血。宮腔填塞的缺點(diǎn)是感染和再出血，操作不當(dāng)時(shí)易造成宮腔內(nèi)積血，而陰道不流血的假象；子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎法，對(duì)于子宮下段胎盤(pán)剝離面血流如注的大出血無(wú)效，且側(cè)支循環(huán)建立后有再出血的可能；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎控制出血有效率為42%，手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，時(shí)間長(zhǎng)；髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)效果不錯(cuò)，基層醫(yī)院因條件所限無(wú)法進(jìn)行。當(dāng)上述方法無(wú)效時(shí)，切除子宮是挽救產(chǎn)婦生命的唯一方法，這不僅破壞了女性盆腔結(jié)構(gòu)，而且使育齡婦女喪失了生育功能，嚴(yán)重影響婦女身心健康。子宮有分泌功能，絕經(jīng)前切除子宮，常引起更年期癥狀，因此設(shè)法保留子宮對(duì)育齡期婦女尤其重要?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸淙芤郝?lián)合背帶式縫合術(shù)防治剖宮產(chǎn)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血，保留了子宮，療效顯著，其原理如下。

卡前列素氨丁三醇注射溶液作為CA載體，在體內(nèi)與平滑肌細(xì)胞上的PGS受體結(jié)合，在子宮肌上可作為鈣離子的載體，以增加鈣離子通過(guò)肌細(xì)胞膜的返流量及促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)庫(kù)存鈣離子的釋放，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制腺苷環(huán)化酶，阻斷CAMP形成，從而使肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化下降，減少了與鈣離子結(jié)合，最后導(dǎo)致胞漿鈣離子增加，觸發(fā)肌原纖維的收縮，同時(shí)刺激縫隙連接形成，促進(jìn)子宮協(xié)調(diào)收縮，具有強(qiáng)而持久的子宮平滑肌收縮作用。臨床上用于治療常規(guī)方法無(wú)效的子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血，它可增加子宮平滑肌張力，提高子宮內(nèi)壓力，使宮腔開(kāi)放的血竇和血管迅速閉合，從而達(dá)到止血目的。另外，在內(nèi)源性前列腺素的作用下，血小板大量聚集，形成血凝塊，有效堵塞胎盤(pán)剝離面的血管，在胎盤(pán)部位發(fā)揮止血作用，具有強(qiáng)而持久的特點(diǎn)。卡前列素氨丁三醇注射溶液在國(guó)外從20世紀(jì)80年代用于臨床，大量研究證明了其有效性及安全性。2002年進(jìn)中國(guó)，2009年筆者所在醫(yī)院開(kāi)始應(yīng)用，近年來(lái)臨床普遍引用來(lái)治療產(chǎn)后嚴(yán)重出血。其用法為250μg深部肌肉注射或子宮壁注射，如要必要可15～30 min重復(fù)使用，數(shù)次注射250μg劑量后子宮收縮力仍不足者，劑量增至500μg，最大用量2 mg。連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)2 d。臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用越早，效果越好。但哮喘、活動(dòng)性心、肺、肝、腎等患者禁用，且對(duì)軟產(chǎn)道損傷，凝血功能異常，胎盤(pán)胎膜殘留引起的大出血無(wú)效。

背帶式縫合術(shù)是新的控制產(chǎn)后出血的外科手術(shù)縫合方法，它的治療原理是減少盆腔動(dòng)脈壓，機(jī)械性縱向壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流明顯減少減緩，局部血栓形成而止血，同時(shí)血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血，療效迅速確切，背帶式縫合術(shù)宜早不宜晚，避免子宮切除。1997年首次報(bào)道以來(lái)，全世界已經(jīng)實(shí)施，筆者所在醫(yī)院自2009年推廣以來(lái)，效果明顯。

總之，卡前列素氨丁三醇注射溶液聯(lián)合背帶式縫合術(shù)防治剖宮產(chǎn)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血具有操作簡(jiǎn)單、保留子宮、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速、可靠安全、高效方便等優(yōu)點(diǎn)，是處理子宮弛緩性產(chǎn)后出血的很好選擇，尤其對(duì)基層醫(yī)院髂血管結(jié)扎不到位者，易于掌握及推廣。

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