鄭利利

AMI是冠心病中最嚴(yán)重，也是病死率較高的一種疾病，特點(diǎn)是起病急，變化快，病死率高，大多數(shù)是由血栓形成導(dǎo)致完全性冠狀動脈閉塞所致。靜脈溶栓治療已成為治療急性心肌梗死的主要手段，及時作出診斷并進(jìn)行積極有效的治療與護(hù)理，是降低急性心肌梗死并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標(biāo)準(zhǔn)本組所有患者均符合中華心血管學(xué)會頒布的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。符合下述條件:①心絞痛發(fā)作持續(xù)時間超過30 min以上。②心電圖符合AMI動態(tài)改變者。③心肌酶學(xué)明顯增高，符合AMI動態(tài)演變者。排除溶栓禁忌證:①出血傾向。②出血史。③血壓＞180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。④2周內(nèi)有外科手術(shù)史或心肺復(fù)蘇術(shù)后。⑤肝、腎功能不全及癌癥。⑥妊娠、分娩期婦女。⑦月經(jīng)期婦女。

1.1.2 選擇對象選擇本院2010年1月至2011年1月急診收治的AMI患者57例，其中男35例，女22例，年齡28～72歲。梗死部位:前間壁+廣泛前壁28例，下壁12例，下壁+正后壁或右室11例，高側(cè)壁6例。

1.2 治療方法患者確診后即刻給予腸溶阿司匹林0.3 g嚼服，給予波立維300 mg口服，待血常規(guī)、血凝四項(xiàng)等常規(guī)化驗(yàn)準(zhǔn)備完畢(無溶栓禁忌證者)，立即將瑞通立18 mg加入生理鹽水10 ml不少于2 min靜脈推注，忌滲入血管外。同時皮下注射低分子肝素鈣6000 U，每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用7 d后停用。根據(jù)病情選用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及抗心律失常等藥物，對癥處理并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)經(jīng)溶栓后符合下列指標(biāo)者，判斷為血管再通:①胸痛:開始治療2 h內(nèi)胸痛迅速顯著的減輕(70%以上)或完全緩解。②心電圖:溶栓前和溶栓后2 h內(nèi)，每30 min復(fù)查心電圖1次，前后心電圖比較，抬高的ST段后者較前者回落≥50%;導(dǎo)聯(lián)位置嚴(yán)格固定。③心率失常:持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④心肌酶，以CK-MB為重點(diǎn)，從入院至溶栓后20 h，每3 h復(fù)查CK-MB 1次，觀察其峰值變化。⑤觀察全身出血情況。⑥住院期間的病死率。

2 溶栓后容易出現(xiàn)的合并癥

2.1 再灌注心律失常再灌注心律失常雖是冠脈再通的一個臨床指征，但再灌注時損傷心肌細(xì)胞，易出現(xiàn)各種心律失常，一般發(fā)生于溶栓后30 min左右。多表現(xiàn)為室早等，也有出現(xiàn)惡性心律失常的危險。

2.2 溶栓后出血多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報告顯示有0.3%～0.8%的出血并發(fā)癥，輕者為皮膚、黏膜出血、鏡下或肉眼血尿，小量咯血或嘔血易于控制。大量消化道出血或咯血會發(fā)生休克，需及時搶救治療。

2.3 合并心源性休克AMI患者最為重要的病理變化是心肌組織功能的喪失，如左心室心肌組織功能喪失超過30%，便可能發(fā)生心源性休克，病死率達(dá)85%。AMI患者如果表現(xiàn)為血壓降低，低于90/60 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓降低30%，全身低灌注狀態(tài)，肢端濕冷、紫紺、神志淡漠時應(yīng)積極給予升壓、擴(kuò)溶治療，特別是右心室梗死時。

3 護(hù)理方法

3.1 溶栓前準(zhǔn)備①急性心肌梗死的患者必須住在安靜，搶救設(shè)備齊全的監(jiān)護(hù)病房，需絕對臥床休息，給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。②采用溶栓治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解有無禁忌證，無禁忌證者應(yīng)做好血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血、心肌酶譜的檢測。③迅速建立靜脈通道，選擇前臂較粗、易固定的血管。④備好溶栓藥物及抗心律失常藥物，各種搶救儀器性能良好，處于功能狀態(tài)，將電除顫儀置于患者床邊，同時將各種參數(shù)調(diào)節(jié)到最佳備用狀態(tài)，以利于及時除顫。⑤根據(jù)病情給予高流量吸氧，改善心肌缺氧狀態(tài)，并可緩解疼痛和焦慮。溶栓前給予阿司匹林0.3 g嚼服、波立維300 mg口服。

3.2 溶栓期間的護(hù)理①爭取在發(fā)病6 h內(nèi)用藥，用藥愈早，預(yù)后愈好，用藥過程中應(yīng)注意患者神志，注意穿刺部位、皮膚黏膜有無出血，觀察大小便顏色。若發(fā)現(xiàn)鼻黏膜出血、牙齦出血、穿刺點(diǎn)出血等，應(yīng)及時報告醫(yī)生終止溶栓。②溶栓期間進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，溶栓前記錄心電圖作為基礎(chǔ)值，溶栓后每10～15 min記錄心電圖，每30分鐘打印全導(dǎo)聯(lián)心電圖，次日打印全導(dǎo)聯(lián)心電圖4次，第3天3次/d，以后1次/d，詳細(xì)記錄做心電圖的確切日期、時間、ST-T改變，以判斷溶栓效果和及時發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常[2]。③掌握血管再通判斷指標(biāo)，凡溶栓后出現(xiàn)下列情況應(yīng)視為再通:①2 h內(nèi)胸痛顯著減輕或消失。②ST段2 h內(nèi)下降大于50%。③血清肌酸磷酸激酶峰值提前，在發(fā)病14 h以內(nèi)。④出現(xiàn)再灌注心律失常。④溶栓期間應(yīng)專人護(hù)理，耐心聽取患者主訴，評估胸痛的程度，隨時與醫(yī)生聯(lián)系。⑤觀察血壓，對AMI患者24 h內(nèi)每2 h測量1次，如發(fā)現(xiàn)血壓有下降趨勢時，每15～30 min測量1次，有些AMI患者的收縮壓在90 mm Hg左右伴心動過緩，此多為暫時性低血壓狀態(tài)，一般只要做到及時吸氧，處理疼痛時適量給予阿托品以及抬高肢體或擴(kuò)張血容量即可糾正。⑥鑒別心絞痛，溶栓治療后2 h內(nèi)觀察患者心絞痛緩解程度，可采用詢問方法評價，告知AMI患者發(fā)病后心絞痛最劇烈時為10 min，詢問目前狀態(tài)下胸痛程度，來判斷心絞痛緩解程度，同時注意應(yīng)鑒別胸痛是否為心絞痛。

3.3 溶栓后的康復(fù)指導(dǎo)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心肌側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險因素，是康復(fù)治療的目的。因急性心肌梗死發(fā)病急、病情重，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理壓力而加劇病情，因此要做好心理護(hù)理，對待患者要耐心，關(guān)心體貼，以取得患者的信任，增加治療信心，適時適量進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，使患者安全的度過急性期進(jìn)入康復(fù)期。要做到“三要”、“三不要”?！叭笔?一要按時服藥，定期復(fù)診，二要保持大便通暢，三要堅(jiān)持體育鍛煉?！叭灰笔?一不要情緒激動;二不要過度勞累;三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。

4 護(hù)理體會

4.1 心理護(hù)理AMI患者因強(qiáng)烈的瀕死感和求生欲，常處于焦慮、恐懼的狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)做好解釋和安慰工作，以消除患者的緊張和疑慮[3]。一方面，醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理要迅速熟練、規(guī)范，使患者具有安全感;另一方面，使用語言與非語言相結(jié)合的方法，采用觸摸與暗示等來緩解緊張情緒，使其處于穩(wěn)定的心理狀態(tài)，必要時可采取藥物，如安定進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。

4.2 密切注意血壓變化嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化的升降，對藥物進(jìn)入體內(nèi)濃度和速度有指導(dǎo)作用，另外觀察血壓也可及時發(fā)現(xiàn)患者有無出血的存在，測量血壓時，要做到定測量人、定部位、定血壓計(jì)、避免出現(xiàn)誤差。

4.3 動態(tài)監(jiān)測心率及時發(fā)現(xiàn)心律失常，再灌注心律失常會危機(jī)患者的生命，因此采用心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)觀察心電情況是溶栓治療的重要保障措施。同時，在有監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行早期活動是可行的，它可以避免因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥，如體力降低、胃腸功能低下等。護(hù)士在對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時，要密切觀察心率、心律的變化，及時記錄，以利于醫(yī)生參考。

4.4 密切觀察溶栓后出血情況對于溶栓后的AMI患者，在護(hù)理過程中要密切注意皮膚、黏膜有無瘀斑和出血點(diǎn);有無血尿、有無嘔血或咯血;特別要注意神志及瞳孔的改變，可用來初步判斷有無顱內(nèi)出血。要盡量減少創(chuàng)傷性操作，在輸液時應(yīng)用套管針，減少穿刺次數(shù)，必要時按壓穿刺部位10 min。發(fā)現(xiàn)出血后要及時報告醫(yī)生，及時處理。

4.5 飲食護(hù)理對AMI患者飲食，應(yīng)給予宜消化、含適量維生素和纖維素、低脂低鹽飲食，應(yīng)少食多餐，不可過飽，并發(fā)糖尿病的患者，應(yīng)根據(jù)情況制定合理的膳食，分餐進(jìn)食，同時應(yīng)檢測血糖與尿糖。

4.6 排便的護(hù)理AMI患者由于臥床，腸蠕動減慢，食量減少和應(yīng)用嗎啡等使胃腸功能抑制，同時患者不習(xí)慣床上排便而易發(fā)生便秘。當(dāng)患者用力排便時，可導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)和心臟負(fù)擔(dān)急劇增加，極易引起心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性心肌梗死，甚至猝死。所以要注意:①解除患者的緊張情緒，可常規(guī)口服鎮(zhèn)靜劑。②訓(xùn)練患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，避免過度用力或屏氣。③給予服用緩瀉劑，必要時可給小量不保留灌腸。

綜上所述，對患急性心肌梗死實(shí)施溶栓治療的患者，做好溶栓前的準(zhǔn)備工作，溶栓過程中密切觀察病情，做好各項(xiàng)護(hù)理，對患者康復(fù)期進(jìn)行有針對性的宣教指導(dǎo)及有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練，是目前保證療效，幫助患者生理功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高的有效措施。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

[2]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24(5):328.

[3]蔡麗，鮑麗，陳靜.主動脈球囊反搏應(yīng)用于心源性休克病人的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(8):5-6.