張瓊 劉玲玲 張芳

糖尿病是腦血管疾病發(fā)生的一個重要危險因素。大量流行病學(xué)研究顯示[1]，糖尿病患者的腦血管病發(fā)生率和病死率顯著高于非糖尿病患者。缺血性腦卒中包括一過性腦缺血發(fā)作、腦梗死，是造成患者死亡及致殘的常見疾病?，F(xiàn)就我院于2008年8月至2011年3月間收治的51例2型糖尿病并缺血性腦卒中患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科收治的符合國家診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病合并腦卒中患者51例作為研究對象，其中男30例，女21例;年齡57～85歲，平均(66.2±4.8)歲。糖尿病病程1～5年11例，＞5年20例，5～10年13例，＞10年7例。合并有高血壓者46例，冠心病者40例，酮癥酸中毒者4例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸根據(jù)患者病情予以脫水、降血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療，同時給予飲食控制、調(diào)節(jié)血糖、抗感染及中藥活血化瘀通絡(luò)，配合理療、運(yùn)動、針灸等。51例患者經(jīng)積極治療后，治愈11例，好轉(zhuǎn)35例，死亡5例，病死率9.80%，其中大面積梗塞所致腦水腫、高顱壓2例，肺內(nèi)感染、皮膚感染菌血癥、多臟器功能損傷各1例。出院時仍遺有肢體癱瘓和/(或)語言功能障礙等神經(jīng)功能缺損者19例。

2 護(hù)理

2.1 健康教育健康教育可促使患者自愿采納有利于健康的行為和生活方式，消除危險因素，降低發(fā)病率、傷殘率和病死率[2]。我們依據(jù)患者年齡、文化程度有針對性地講解糖尿病與一過性腦缺血發(fā)作、腦梗死、皮膚感染、心腎功能損害等的關(guān)系和相互影響，講解以上并發(fā)病發(fā)生時的癥狀和預(yù)防措施，告之糖尿病病程長短與缺血性腦卒中發(fā)生呈正相關(guān)等，強(qiáng)調(diào)要重視糖尿病的治療。囑伴球麻痹者飲水、進(jìn)食時要坐位，頭偏向健側(cè)等，并解釋執(zhí)行鼻飼的重要性。教會患者及陪護(hù)如血糖的自檢等某些具體操作方法，以及肢體及語言功能訓(xùn)練、飲食的注意事項(xiàng)。

2.2 心理護(hù)理由于患者多數(shù)遺留肢體運(yùn)動功能障礙并出現(xiàn)老年性癡呆，生活不能自理，大大降低了患者的生存質(zhì)量，且病程長、難治愈，易使患者對生活和治療失去信心，而表現(xiàn)為治療上不配合、用藥不堅(jiān)持及飲食上隨意性，使血糖很難控制在正常水平而加重腦卒中的程度。我們通過積極做好患者的心理疏導(dǎo)，消除憂慮情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，患者基本上都遵從醫(yī)囑接受治療。

2.3 一般護(hù)理患者絕對臥床休息，將患肢置于功能位以防關(guān)節(jié)攣縮。及時清除呼吸道分泌物，必要時吸氧，使動脈血氧飽和度維持在90%以上。定期翻身拍背，鼓勵自主咳痰。病室內(nèi)開窗通風(fēng)，減少細(xì)菌滋生。保持病室安靜，減少陪護(hù)及探視。

2.4 病情觀察密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔及四肢活動等情況。觀察意識時應(yīng)注意缺血性腦卒中引起的昏迷，應(yīng)區(qū)別于糖尿病引起的高滲性昏迷或低血糖反應(yīng)[3]。高滲性昏迷特點(diǎn)是血糖高，無明顯的酮癥酸中毒，出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、嗜睡等是低血糖反應(yīng)。體溫升高應(yīng)考慮是否繼發(fā)感染;呼吸中帶有爛蘋果味考慮有無糖尿病酮癥酸中毒;呼吸不規(guī)則、血壓增高、雙側(cè)瞳孔不等大、意識障礙加深則有發(fā)生腦疝的可能。如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生并及時處理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，服藥后應(yīng)觀察患者病情變化。本組發(fā)病前46例有高血壓病史，占90.20%，可見出現(xiàn)缺血性腦卒中的危險程度與血壓高低有很大關(guān)系。使用脫水藥、降壓藥時應(yīng)密切觀察血壓變化，防止頭暈;服降糖藥時注意監(jiān)測血糖變化，觀察有無低血糖發(fā)生;使用溶栓抗凝藥注意有無出血傾向。

2.5 預(yù)防褥瘡患者由于肢體癱瘓，需長期臥床，因此防止褥瘡的發(fā)生非常重要?；颊吲P氣墊床，保持受壓局部清潔干燥，定時局部皮膚按摩并用溫水擦浴，促進(jìn)血循環(huán)，增加局部抵抗力。受壓局部有紅腫時可用多功能壓瘡墊。定期用紅外線烤燈局部照射并注意溫度和距離，糖尿病患者忌用熱水袋保暖。加強(qiáng)全身營養(yǎng)，不能進(jìn)食者給予鼻飼。靜脈補(bǔ)充適量營養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。

2.6 酮癥酸中毒護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行尿酮體、尿酸、血酮體、血糖檢測，及時確診以便對癥治療或搶救。2～8 h測定血電解質(zhì)1次;4～24 h做動脈血?dú)夥治?次，直至血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常;使用微量泵持續(xù)靜脈小劑量泵入胰島素并每1 h監(jiān)測血糖1次，每2 h靜脈采血1次，血糖降至13.9 mmol/L時改用5%葡萄糖注射液+短效胰島素滴至尿酮消失再維持3～5 h[4]。同時有尿、非高鉀情況下全程補(bǔ)鉀，有堿缺乏應(yīng)補(bǔ)堿，及時消除誘因，鼓勵患者大量飲水。

2.7 飲食護(hù)理囑咐患者餐前用藥，合理控制飲食，嚴(yán)格依據(jù)血糖水平隨時調(diào)整飲食量，限制各種甜食，控制每日鈉鹽攝人量，少食動物內(nèi)臟及油膩食品[5]。根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算出每日所需總熱量，三餐熱量分配可按1/3、1/3、1/3的比例給予，并根據(jù)活動情況隨時掌握進(jìn)食量，選擇魚類、豆制品及含維生素高的新鮮蔬菜、水果?；颊咭蝻嬍晨刂贫霈F(xiàn)饑餓感時可增加蔬菜、豆制品等副食品而增加飽腹感。

2.8 出院指導(dǎo)做好出院指導(dǎo)不但可減緩糖尿病的發(fā)展，還可降低其他并發(fā)病的出現(xiàn)，減少缺血性腦卒中發(fā)生。出院前囑患者及其家屬建立良好的生活方式，合理飲食，按時服藥，適當(dāng)活動，教會他們識別高或低血糖反應(yīng)以及各種腦卒中發(fā)作的應(yīng)急處理措施，反復(fù)叮囑家屬恢復(fù)期內(nèi)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練必須監(jiān)督并協(xié)助，以確保治療、康復(fù)措施安全、順利執(zhí)行。同時積極治療原發(fā)病，控制血壓，監(jiān)測血糖，定期復(fù)查。

3 討論

2型糖尿病合并腦卒中患者的持續(xù)高血糖可能抑制腦細(xì)胞有氧氧化，糖酵解加速，乳酸生成增加，酸中毒后血管擴(kuò)張，繼而血管麻痹。同時，再灌注時前列腺素及血檢大量產(chǎn)生也加劇血管功能紊亂，腦細(xì)胞內(nèi)pH值下降，間質(zhì)細(xì)胞受損，又加重腦水腫，擴(kuò)大梗塞范圍。針對患者的不同并發(fā)癥制定個性化的護(hù)理計(jì)劃，及時準(zhǔn)確觀察和記錄，減少或減輕并發(fā)癥，從而提高患者的生存質(zhì)量。

[1]蘭本超.血糖水平與糖尿病性腦卒中的臨床意義分析.中國醫(yī)藥指南，2009，10，7(7):61.

[2]鐘友惠.健康教育對腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)防及護(hù)理干預(yù).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(9):1399.

[3]趙春麗.腦卒中合并糖尿病的護(hù)理對策.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(2):159-160.

[4]何海燕，俞怡.老年糖尿病并發(fā)腦梗死的護(hù)理，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(10):1436.

[5]王金蘭.腦梗死合并糖尿病患者的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2006，10:26.