石現(xiàn)明

直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指直腸癌根治術(shù)后腫瘤再次發(fā)生在原發(fā)部位及其周?chē)M織區(qū)域淋巴結(jié)、吻合口、盆腔及會(huì)陰處。直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)是影響患者生存率的重要原因［1］，如何早期發(fā)現(xiàn)和有效治療根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)是提高直腸癌患者預(yù)后的重要措施?，F(xiàn)將我院自1997年7月至2003年12月共收治直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)且有完整隨訪資料患者22例病例分析如下，旨在探討直腸癌根除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及其診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)腸鏡、腹部CT及病理活檢確診為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)22例，男14例，女8例。年齡47～79歲，平均56.2歲。首次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間8～92個(gè)月，平均16.5個(gè)月，其中在2年內(nèi)復(fù)發(fā)15例(68.2%)。首次根治性手術(shù)方式:Miles術(shù)7例(31.8%)，Dixon術(shù)15例(68.2%)。病理類型:高分化腺癌5例(22.7%)，中分化腺癌5例(22.7%)，低分化腺癌7例(31.8%)，黏液腺4例(18.2%)，印戒細(xì)胞癌1例(4.6%)。Dukes分期:A期 2例(9.1%)，B期 7例(31.8%)，C 期13例(59.1%)。

1.2 再次手術(shù)方法 根據(jù)再次手術(shù)所見(jiàn)判斷腫瘤切除的徹底性，參照病理學(xué)和影像學(xué)檢查資料預(yù)估腫瘤再次根治性切除的可能性，并結(jié)合患者意見(jiàn)及一般狀況等情況施行治療:若術(shù)前、術(shù)中判斷復(fù)發(fā)灶能被根治性切除則行根治手術(shù)，術(shù)中估計(jì)復(fù)發(fā)灶難以切凈或不能切除者行姑息手術(shù)。

2 結(jié)果

局部復(fù)發(fā)部位:22例患者中，吻合口復(fù)發(fā) 11例(50.0%)，會(huì)陰部復(fù)發(fā) 7例(31.8%)，盆腔復(fù)發(fā) 4例(18.2%)。本組行根治性切除13例(59.1%)，其中Miles術(shù)12例，Dixon術(shù)1例;姑息性切除9例(40.9%)，其中Hartman術(shù)6例，結(jié)腸造口術(shù)3例。22例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～13年，根治性切除(13例)和姑息性切除(9例)1、3、5年生存率分別為83%、48%、58%和23%、35%、7%。

3 討論

直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療直腸癌的首選方案。術(shù)后局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的主要原因之一，其發(fā)生率在5%～20%左右［1］，多在2年內(nèi)發(fā)生［2］，早期診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。CT檢查是最常用的影像學(xué)方法，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化的骶前球形、不規(guī)則、不對(duì)稱性軟組織塊影或直腸壁不規(guī)則、不對(duì)稱性增厚是腫瘤局部復(fù)發(fā)的常見(jiàn)表現(xiàn)［3］。行結(jié)腸鏡檢查取病檢或在腔內(nèi)超聲、CT引導(dǎo)下穿刺活檢可幫助明確是否復(fù)發(fā)［4］。

原發(fā)腫瘤的惡性程度越高，分期越晚，切除術(shù)后越易復(fù)發(fā)［5］。本組局部復(fù)發(fā)患者手術(shù)時(shí)多為 DukesB或 C期，占90.9%(20/22)。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，腫瘤的病理類型、分化程度、Duck's分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管、淋巴管侵犯是直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。本組復(fù)發(fā)部位多位于盆腔內(nèi)吻合口附近，可能與腫瘤下緣腸管切除不夠，特別是腸系膜切除不夠。研究表明［6］:81%～95%的直腸癌腸壁內(nèi)擴(kuò)散距離原發(fā)灶＜1 cm，大多數(shù)遠(yuǎn)切緣達(dá)2 cm即可，對(duì)于下段直腸癌(距肛門(mén)＜5 cm)最小可接受的遠(yuǎn)切緣為1 cm。早期診斷、合理治療，切除足夠腸管、徹底切除淋巴結(jié)及所在腸系膜、術(shù)中無(wú)瘤操作是減少直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施。本組提示局部復(fù)發(fā)者多為Dixon術(shù)后，占68.2%(15/22);而Miles手術(shù)后復(fù)發(fā)較少，占31.8%(7/22)。

對(duì)于局部復(fù)發(fā)的直腸癌，手術(shù)治療仍是目前可能治愈的惟一選擇［7］。只要患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且全身情況能夠耐受，應(yīng)首先考慮再次手術(shù)。再次行根治手術(shù)治療的適應(yīng)證為［3］:①患者全身情況良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及重要臟器功能不全。②前切除術(shù)者復(fù)發(fā)僅局限于吻合口及其周?chē)馨徒Y(jié)。③Miles術(shù)后僅有會(huì)陰部復(fù)發(fā)，無(wú)盆腔淋巴復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④會(huì)陰部復(fù)發(fā)腫瘤局限，未浸潤(rùn)盆壁。本組根治性切除和姑息性切除1、3、5年生存率分別為 83%、48%、58%和 23%、35%、7%。提示局部復(fù)發(fā)的直腸癌再次行根治性手術(shù)預(yù)后較好。對(duì)不能手術(shù)切除的患者可采取化療、放療或介入治療，以抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期?？傊?，通過(guò)對(duì)局部復(fù)發(fā)類型及部位、復(fù)發(fā)腫瘤生物學(xué)特性、腫瘤浸潤(rùn)范圍等因素綜合分析，決定有無(wú)手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，選擇手術(shù)方法以及是否聯(lián)合化療、放療等外科綜合治療。

綜上所述，對(duì)于根治手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的直腸癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，針對(duì)不同患者及局部復(fù)發(fā)病灶的大小、部位，采取積極有效的外科綜合治療可提高患者的生存率，改善其生存質(zhì)量。

［1］梁君林.結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析.中華普通外科雜志，2007，22(1):11-14.

［2］何云.直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防、治療對(duì)策.中國(guó)普通外科雜志，2006，15(2):131-133.

［3］成世盈，直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)83例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(3):190-193.