羅正文

鎖骨骨折手術(shù)時(shí)通常都用斜角肌間溝臂叢阻滯法，但常出現(xiàn)阻滯不完全。為此，常須靜脈伍用哌替啶、氯胺酮等輔助藥，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。近年來，我院在此手術(shù)時(shí)采用了頸臂叢聯(lián)合阻滯法，大大改善了其阻滯效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)同定手術(shù)患者90例，年齡20～55歲，體重45～74 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為三組，一般情況組間無差異。A組:臂從阻滯麻醉30例。B組:頸叢阻滯麻醉30例。C組:頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉30例。

1.2 方法入室前肌內(nèi)注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。開放靜脈通道后，患者平臥，頭偏向健側(cè)。取前中斜角肌肌問溝頂點(diǎn)作為肌問溝臂叢阻滯的穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，7號(hào)針從穿刺點(diǎn)刺入，待患者主訴手臂有異感時(shí)，回抽無血和腦脊液注入l鹽酸利多卡因+0.25鹽酸布比卡因混合局麻藥15～20 ml，局麻藥中常規(guī)加入1∶20萬的。腎上腺素。頸叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與頸外靜脈交點(diǎn)下0.5 cm處為穿刺點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，7號(hào)針從穿刺點(diǎn)垂直刺入，抵至頸4橫突稍退針少許，回抽無血和腦脊液注入相同的局麻藥3～5 ml，再退至頸淺筋膜下注入同樣的局麻藥3～5 nl。頸臂叢聯(lián)合阻滯則先行肌閫溝臂叢阻滯，1 min后再行頸叢阻滯。相關(guān)操作方法和用藥相同。常規(guī)面罩吸氧。保持脈搏血氧飽和度在98以上。

1.3 麻醉效果評(píng)估①優(yōu):完全無痛，術(shù)中不需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜。②良:手術(shù)野無痛，但術(shù)中牽拉時(shí)患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。③差:手術(shù)野部分痛，阻滯不全，除需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻。同時(shí)記錄無膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

三組患者麻醉效果的比較，顯示頸臂叢聯(lián)合阻滯成功率高，麻醉效果確切(P＜0.05);而各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

對(duì)鎖骨骨折的病例，施行單一臂叢阻滯或頸叢阻滯，麻醉效果欠佳，不僅給患者帶來了痛苦，而且在實(shí)施麻醉時(shí)因?yàn)橐o助用藥而帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)。頸叢神經(jīng)由頸1～4脊神經(jīng)的前支組成，除頸1脊神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，頸2～4均為后根感覺神經(jīng)纖維。頸淺神經(jīng)主要支配頭顱及胸肩的后部如披肩狀，深支則支配側(cè)面及前面的區(qū)域。臂叢神經(jīng)由頸5～胸1脊神經(jīng)組成，有時(shí)頸4、胸2脊神經(jīng)的細(xì)支也參與臂叢神經(jīng)的組成[1]。鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚受頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配.而鎖骨周圍的肌肉筋膜幾乎都由臂叢神經(jīng)支配。鎖骨上神經(jīng)共有3～4支，分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)支。自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部縱行向下跨越鎖骨前面，主要分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚[2]。部分起源于鎖骨內(nèi)側(cè)的胸大肌，部分起源于鎖骨外側(cè)端的三角肌由臂叢神經(jīng)支配;起源于胸骨柄、鎖骨內(nèi)側(cè)端的胸鎖乳突肌及頸前區(qū)、第2肋以上的胸壁、鎖骨上窩、肩部等處的皮膚由頸叢神經(jīng)支配[3]。因此單純作肌間溝臂叢或頸叢阻滯往往有阻滯不完善或術(shù)中牽拉時(shí)患者感到不適和疼痛。臂叢頸叢聯(lián)合阻滯則避免了這樣的缺陷，達(dá)到完善的阻滯效果。

頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果滿意，木中管理簡(jiǎn)單。但相對(duì)而言，局麻藥用量增大，有2次操作，組織損傷增加，發(fā)生毒副反應(yīng)的概率可能增大。因此，需要注意的是，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，避免注入血管和椎管內(nèi)。在2次操作之間要有一定的間隔時(shí)問，以防單位時(shí)間內(nèi)局麻藥吸收過量中毒，同時(shí)，局麻藥中加入腎上腺素也有利于減緩局麻藥的吸收，延長局麻藥作用時(shí)間，防止局麻藥中毒。頸臂叢聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉阻滯效果滿意，不增加不良反應(yīng)，是一種可取的麻醉方法。

[1]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:596-600.

[2]徐恩多.局部解剖學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:25-49.

[3]楊霞林.臂叢加頸叢淺支阻滯法在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(1):24-25.