王一飛

急性有機磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院里常見的急癥之一。其作用機制是:有機磷農(nóng)藥主要是對乙酰膽堿酶的抑制，有機磷農(nóng)藥與真性乙酰膽堿酶酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使乙酰膽堿酶喪失分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿大量積聚引起。使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭?，F(xiàn)將我院2011年其中20例有機磷農(nóng)藥中毒患者的治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例患者中，男9例，女11例;年齡最大81歲，最小2歲，平均約41.5歲。服用農(nóng)藥種類:敵敵畏8例，樂果2例，敵百蟲6例，甲胺磷4例。服毒劑量在15～250 ml之間，且均為口服中毒。其中輕中度中毒18例，重度中毒2例。

1.2 治療方案

1.2.1 迅速清除毒物20例患者均采用脫去污染衣物，用清水反復(fù)洗滌被污染皮膚、毛發(fā)，為了不延誤搶救，同時給予一次自來水洗胃，液量在20000～30000 ml，洗胃后給予大黃粉20～30 g導(dǎo)瀉。

1.2.2 使用復(fù)能劑解毒①及早用藥，超過48 h中毒酶老化不易重新活化。②首劑5%葡萄糖注射液或者0.9%生理鹽水100 ml+氯解磷定1.0～1.5 g iv60 gtt/min，次日病情無好轉(zhuǎn)時，繼續(xù)使用一次，很少在第3天繼續(xù)使用。

1.2.3 盡早使用阿托品20例患者均采用阿托品治療。首次使用阿托品時:2歲小孩即刻給予阿托品0.5 mg靜脈推注，輕中度中毒成年患者給予阿托品1.0～2.0 mg靜脈推注，重度中毒患者給予阿托品2.0 mg靜脈推注，首次劑量后輕度患者給予觀察，中度患者每2小時給同等劑量維持使用3次，重度中毒患者每2小時給2.0 mg繼續(xù)使用，達阿托品化后每4小時給予2 mg維持。然后觀察患者病情變化，出現(xiàn)腹痛、出汗、肺部啰音、流涎、心率減慢時臨時醫(yī)囑給予阿托品同等維持劑量對抗毒蕈堿樣癥狀。

1.2.4 對證治療20例患者均根據(jù)患者不同癥狀給予及時對癥治療，同時加強護理，預(yù)防感染、保護胃黏膜、改善肺循環(huán)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

2 結(jié)果

統(tǒng)計20例中毒患者，其中18例輕中度中毒患者治療平均住院3～7 d后痊愈出院，1例重度中毒患者在住院的第3天達阿托品化后出現(xiàn)阿托品維持量中毒，家屬放棄治療自動出院，出院后15 d隨訪已恢復(fù)健康，可下地參加勞動，1例1例重度中毒患者住院次日出現(xiàn)猝死。

3 討論

結(jié)果顯示:由于基層醫(yī)院設(shè)備差，監(jiān)控條件有限，搶救患者時往往時憑經(jīng)驗治療，經(jīng)驗性治療對于輕中度中毒患者無不良影響，對于重度中毒患者存在極大安全隱患，醫(yī)生將在解毒藥物用藥過量或者急救不到位中徘徊，在徘徊中更多的醫(yī)生選擇較為保守的藥物使用方法，而急救藥物劑量和療程的不足，將帶來更嚴(yán)重的后果就是猝死。

筆者認(rèn)為應(yīng)該按以下治療更能提高療效，杜絕猝死:洗胃應(yīng)采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則[1]，必須根據(jù)中毒分級來規(guī)律使用和停用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品是決定成功的關(guān)鍵。對阿托品及復(fù)能劑使用，提倡早期、足量、反復(fù)、準(zhǔn)確給藥，阿托品化指征為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/min)和肺濕啰音消失。此時，應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔明顯擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品[2]。短期達阿托品化的時間一般是在搶救的前半小時盡快達阿托品化，達阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。其使用方法為:輕度則肌內(nèi)注射阿托品2～5 mg，以后則每隔1～2 h肌內(nèi)注射1～2 mg，直至達阿托品化。達阿托品化后則每隔4～6 h肌內(nèi)注射0.5～1 mg，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察3 d以上。中度則靜脈推注阿托品5～10 mg，以后則每隔30 min肌內(nèi)注射2～5 mg，直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔4～6 h肌內(nèi)注射0.5～1 mg 1次，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察5 d以上。重度則靜脈推注阿托品10～40 mg，以后則每隔10～20 min肌內(nèi)注射5～20 mg直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔2～6 h肌內(nèi)注射0.5～1 mg，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察10 d以上，預(yù)防反跳發(fā)生。阿托品化的維持給藥不得少于72 h，樂果中毒不得少于1周。使用復(fù)能劑解毒:5%葡萄糖注射液或者0.9%生理鹽水100 ml+氯解磷定1.0 iv60 gtt/min，氯解磷定半衰期為1.0～1.5 h，故初始治療時可每2 h給藥1次;最佳血藥濃度為9～14 mg/ml，所以維持量每次1.0 g較為合適。同時監(jiān)測膽堿酯酶活性，達到50%～60%(全血膽堿酯酶)停藥觀察。

總之:①徹底洗胃。②動態(tài)跟蹤膽堿酯酶變化，采用膽堿酯酶作為治療指標(biāo)，對復(fù)能劑及抗膽堿能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握。一般把膽堿酯酶活性恢復(fù)到50%～60%(全血紙片法)作為治療的指標(biāo)，是完全可以避免用藥過量的。就算是阿托品中毒也是可以馬上停用阿托品，然后用強有力鎮(zhèn)靜劑對抗驚厥等中毒癥狀，再說立刻停用阿托品后，阿托品通過機體代謝也可自行排除，比猝死這種無可挽回的嚴(yán)重后果好得多，基層醫(yī)生大可不必因恐懼阿托品中毒而一味小劑量使用阿托品，并且是根本病情變化考慮是否繼續(xù)使用，而應(yīng)該按劑量按療程規(guī)律使用解毒劑。

[1]張志平.剖腹洗胃+胃造瘺術(shù)搶救中度有機磷農(nóng)藥中毒23例體會.海南醫(yī)學(xué)，2001，12(2):14.

[2]陳再英，鐘南山.有機磷殺蟲藥中毒.內(nèi)科學(xué)第7版，2008，1:930.