潘鑫輝 朱肖群 黎奇才

心力衰竭是老年人最常見的臨床綜合征之一，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，是老年人死亡的主要原因之一。在我國，隨著人口的老齡化，心力衰竭的發(fā)病率也在急劇增加。老年人因機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性發(fā)生變化，抗病能力、各器官的儲(chǔ)備功能均顯著下降，不僅易患心力衰竭，且臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，治療矛盾，易發(fā)生藥物間相互影響，給老年人心力衰竭的診治帶來困難，以致預(yù)后差。老年人心力衰竭的病死率仍比非老年人高4～8倍，5年生存率為25%～50%[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2008年1月至2010年12月收治的175例老年人心力衰竭患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其特點(diǎn)，為今后及早診斷、有效用藥控制和預(yù)防提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2010年12月入住我院的老年人心力衰竭患者(年齡≥60歲)175例(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)2005年慢性心力衰竭的診斷與治療指南)，其中男97例，女78例;年齡60～95歲，平均(74.7±8.7)歲，其中60～69歲53例，70～79歲67例，80～89歲50例，90歲以上5例。平均住院天數(shù)為16.5 d。

1.2 病因構(gòu)成與組合病因診斷以出院診斷為依據(jù)，本組病例有多病因性，冠心病91例，高血壓病73例，肺心病42例，退行性心臟瓣膜病33例，心律失常31例，慢性腎功能不全25例，糖尿病21例，多臟器衰竭9例，貧血7例;冠心病合并高血壓病26例，冠心病合并肺心病18例，高血壓病合并慢性腎功能不全12例，冠心病合并糖尿病11例;冠心病合并高血壓病及退行性心臟瓣膜病26例，冠心病合并高血壓病及糖尿病13例，冠心病合并高血壓病及慢性腎功能不全11例。

1.3 心功能分級(jí)參照NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，Ⅱ級(jí)53例、Ⅲ級(jí)87例、Ⅳ級(jí)35例。

1.4 治療方法全部患者入院時(shí)均詳細(xì)詢問病史、全身體檢和必要的輔助檢查;嚴(yán)格控制攝鹽，給予強(qiáng)心、利尿、聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等治療;有感染者給予抗感染治療，積極對(duì)病因治療。

1.5 分析指標(biāo)采用抄錄的方法，記錄病例的基礎(chǔ)心臟病因、誘發(fā)因素、伴隨疾病、臨床表現(xiàn)、藥物治療、死亡原因等指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

老年人患心力衰竭的發(fā)病率高，臨床癥狀多不典型，常有多種誘發(fā)因素及多種病因和伴隨疾病存在，增加了臨床診斷和治療的難度，誤診率高，病死率高。本組患者在住院期間早期誤診9例，誤診率5.1%;死亡19例，病死率10.9%，死因依次為泵衰竭7例，惡性心律失常4例，猝死3例，多器官衰竭3例，代謝紊亂2例。

3 討論

3.1 老年人心力衰竭臨床癥狀多不典型，易被忽視老年人心衰常合并一種或幾種心外合并癥，使心衰的癥狀多不典型，臨床體征的敏感性和特異性下降，其臨床表現(xiàn)被合并癥的臨床表現(xiàn)所掩蓋。部分患者已處于中度心力衰竭仍可無癥狀，或只表現(xiàn)為極度疲倦，一旦受到某種因素誘發(fā)，即發(fā)生重度急性左心衰，危及生命。老年人常因有多病因性，互相影響、掩蓋或加重心臟病的癥狀及體征，加之解剖和生理功能上的改變，造成早期診斷困難，易被忽視，造成誤診，本組病例在住院早期被誤診9例，延誤了診治而造成病情惡化，教訓(xùn)深刻。我們觀察到如有下列表現(xiàn)時(shí)則應(yīng)警惕有早期心衰的可能:①輕微勞動(dòng)出現(xiàn)心慌氣短或感到極度疲勞。②不明原因出現(xiàn)肝腫大，尿量減少。③突然出現(xiàn)大汗淋漓，尤其是不能用低血糖解釋的顏面、頸部大汗。④咳嗽在白天或坐位時(shí)較輕，在夜間或平臥時(shí)加重。⑤在呼吸道疾病基礎(chǔ)上發(fā)生呼吸困難加重，感染控制后呼吸困難仍持續(xù)。此外，老年人還常有不同程度的動(dòng)脈硬化，對(duì)缺血、缺氧的順應(yīng)性差、發(fā)生心衰時(shí)心排血量降低，致心衰時(shí)伴有或單純表現(xiàn)為腦缺血缺氧的癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、反應(yīng)遲鈍、甚至精神失常[2]，易被誤診為腦血管病。因此，對(duì)老年患者更加完善臨床資料，以便早診斷、早治療。

3.2 基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病多，易發(fā)生其他臟器功能障礙老年人心力衰竭往往同時(shí)多有幾種原發(fā)病并存，具有多病因性，常見為冠心病、高血壓、肺心病、老年退行性瓣膜病、心律失常、糖尿病等，以其中一種為主要原因，其他參與并加重心衰，使病情復(fù)雜化。同時(shí)，易合并其他器官功能障礙，如腎功能障礙，代謝性酸中毒，腦供血不足，低氧血癥，電解質(zhì)紊亂等。以腎功能損害為常見，心衰時(shí)，心排血量降低，腦供血不足，缺氧導(dǎo)致腦神經(jīng)功能衰退，多出現(xiàn)精神癥狀，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，嗜睡等。由于代謝功能受阻，易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

3.3 誘因多大多數(shù)老年人心力衰竭患者都有誘發(fā)因素，這些誘因?qū)π乃サ挠绊懲笥谠行呐K病。引起老年人心力衰竭的誘因仍以呼吸道感染(尤其是肺部感染)和心律失常最為常見[3]，本組病例有呼吸道感染36例(占20.6%)、心律失常31例(占17.7%)。心律失常既可以是心力衰竭的誘因，又可以被心衰所誘發(fā)。由于老年患者機(jī)體免疫能力的下降，容易導(dǎo)致呼吸道感染，引發(fā)咳嗽和呼吸困難，使通氣功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高，使心臟負(fù)荷增加。同時(shí)，呼吸道感染容易出現(xiàn)低氧血癥，使心肌缺氧，誘發(fā)心衰。急性心房纖顫可使無病狀的心功能不全變?yōu)轱@性心衰。此外，老年人心臟儲(chǔ)備能力下降，因輸液、輸血過多或過速、輸入鈉鹽過多、利尿劑應(yīng)用過量引起電解質(zhì)紊亂、洋地黃類藥物治療中斷或用量不當(dāng)、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐等醫(yī)源性因素均易誘發(fā)心衰。故糾正或控制誘因是預(yù)防老年人心衰的重要環(huán)節(jié)。

3.4 用藥矛盾多，須調(diào)控各系統(tǒng)間的相互影響老年人對(duì)治療心衰的藥物反應(yīng)差、耐受性差，加之常合并多種誘發(fā)因素及多種疾病，治療矛盾多，易發(fā)生藥物間相互影響，致死率高，預(yù)后差。傳統(tǒng)經(jīng)典的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”治療雖短期內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀，但長(zhǎng)期用藥并不能降低病死率，甚至可能增加病死率和病殘率。針對(duì)心室重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌激活的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用以利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑或(和)洋地黃，嚴(yán)重者加用醛固酮拮抗劑為基礎(chǔ)藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療。但由于老年人體質(zhì)多較差，對(duì)治療依從性差[4]，多器官同時(shí)發(fā)生病變，治療時(shí)出現(xiàn)的矛盾多，用藥用量要十分慎重。洋地黃能改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，仍然是心衰的基本藥物。由于老年人腎功能減退，其總清除率降低，半衰期延長(zhǎng)，致血藥濃度升高;心肌功能減退，多伴有冠心病或肺心病，肌肉分布容積減少等因素，均可使患者對(duì)洋地黃的耐受性降低[5]，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，且中毒的癥狀常常不典型，除非有急性肺水腫。故老年人應(yīng)用洋地黃應(yīng)倍加小心，盡量少用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量的1/2～1/3，避免過量中毒。利尿劑是大多數(shù)心力衰竭患者不可缺少的治療藥物，既可減少靜脈回流，降低前負(fù)荷，但靜脈回流的減少可引起低心排出量綜合征，組織灌注不足致誘發(fā)或加重腎、肝功能不全，且也易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。利尿劑用量不當(dāng)還可能改變其他治療心衰藥物的療效和毒性。因此，只能適量利尿，利尿過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)及腎功能。老年人因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免突然過度利尿?qū)е碌脱洠萘客蝗粶p少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗死、體位性低血壓等不良后果。應(yīng)用ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，如能耐受，逐步增加至靶劑量。治療過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和電解質(zhì)變化，以免血壓過低影響重要組織器官血液灌注，避免發(fā)生高鉀血癥;重度腎功能硬化者慎用ACEI，防止腎功能進(jìn)一步減退。應(yīng)用β受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧，抑制心室重構(gòu)，可以減輕心衰癥狀，降低病死率34%～35%[6]。故所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF＜35-40%，病情穩(wěn)定者，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。但應(yīng)“低起點(diǎn)，慢增量”，并注意以下問題:①不需等待ACEI劑量遞增到很大時(shí)再用β受體阻滯劑，兩藥合用能夠更大程度地改善癥狀和降低死亡危險(xiǎn)。②定期檢查心電圖，注意有無心臟傳導(dǎo)障礙，心率不低于60次/min為宜。③合并有喘息性支氣管、重度肺氣腫、心臟傳導(dǎo)障礙及重度心力衰竭患者應(yīng)慎用或不用β受體阻滯劑。

[1]蹇在金.老年人心力衰竭的治療及預(yù)后.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(3):238.

[2]唐其柱，張永珍，劉昌慧.臨床老年心臟病學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:39.

[3]王路宏，劉杰，苗德等.老年人多病因心力衰竭542例臨床分析.中華臨床醫(yī)師雜志，2008:2(5):529-533.

[4]王土雯.開展老年多病因心力衰竭的臨床和基礎(chǔ)研究.中華老年多器官疾病雜志，2006:5(4):244-245.

[5]張文武.急診內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:243.

[6]江隆福，馮海明，陳玉峰，等.美托洛爾治療慢性心力衰竭目標(biāo)劑量探討.中華心血管病雜志，2002，30(10):604-606.