李光儀

(中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,佛山 528000)

人類婦科的腔鏡檢查起源于 100多年前(1901年),開始是用膀胱鏡從陰道后穹隆進(jìn)入檢查腹腔,36年后(1937年)進(jìn)行了第 1例腹腔鏡的手術(shù)——輸卵管絕育。從此,開創(chuàng)了腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病之路,近 80年的時光慢慢過去了,今天可以夸張地說,腹腔鏡手術(shù)可以治療任何婦科疾病,這其中又經(jīng)過了多少變遷?!

1 視覺觀念的轉(zhuǎn)變

開腹手術(shù)是立體畫面,從視覺上屬于三維,摸得著,看得見;腹腔鏡手術(shù)是通過熒屏轉(zhuǎn)錄而進(jìn)行,其畫面是平面的,從視覺上它屬于二維,看得見,摸不著。開腹手術(shù)已有 100多年的歷史,經(jīng)過幾十代人的不懈努力,開腹手術(shù)的方式幾乎已定格,操作技巧也已到了爐火純青的地步,三維操作空間的觀念已占據(jù)了手術(shù)大夫的思維,并代代相傳。開展腹腔鏡手術(shù)必須要從三維思維轉(zhuǎn)變?yōu)槎S思維,這種轉(zhuǎn)變是一種艱難的過程。腹腔鏡手術(shù)操作就像對著鏡子拔自己頭上固定的一根頭發(fā),剛開始的時候,表現(xiàn)出來的是“心有余而力不足”,幾次探索以后,“好不容易”才能把這根頭發(fā)拔除,腹腔鏡手術(shù)同樣如此。因此,要掌握腹腔鏡手術(shù)需要經(jīng)過一個艱辛的培訓(xùn)過程,首先是視覺觀念的轉(zhuǎn)變。

2 手術(shù)操作工具使用習(xí)慣的轉(zhuǎn)變

手術(shù)必須要有工具,開腹手術(shù)的基本操作工具包括刀、鉗、剪、鑷子等,最長只有 26 cm(12～26 cm),腹腔鏡手術(shù)的基本操作工具也是刀、鉗、剪等,但它最長的有 40 cm(28～40 cm)。長時間使用短的操作工具(開腹手術(shù))突然轉(zhuǎn)變使用長的操作工具(腹腔鏡手術(shù)),從操作習(xí)慣也必須要適應(yīng),就像“走高撬”一樣,腿上綁上一條木棍走路,它就變成了雜技。腹腔鏡的操作工具延長了,同樣它就是一種技巧。所以開展腹腔鏡技術(shù),首先要經(jīng)過視覺觀念和操作習(xí)慣的改變,這種改變也許是痛苦的,這就是為什么在開展腹腔鏡手術(shù)之初,年輕大夫容易掌握之故。

3 美容觀念的轉(zhuǎn)變

愛美之心,人皆有之,尤其是女人。女人如花,女人酷愛美,今天的內(nèi)鏡手術(shù)也許更適合女性的美。曾經(jīng)開腹手術(shù)拯救了千千萬萬的生靈,卻也留下了終生難以忘懷的瘢痕。如今,幾個小孔同樣可以做原來能做的手術(shù),康復(fù)后不會留下太大的印記,但如果掌握不好,依然會留下難以去掉的小瘢痕。所以,幾個觀念也應(yīng)該要改變或者說應(yīng)該要掌握。

3.1 臍部穿刺孔

基本都是用 10mm trocar,其底部有圓形與斜面2種,圓形者必須把切口擴(kuò)大到 11～12mm,才不致于損傷切口外的皮膚;斜面者先從斜面部分進(jìn)入小切口,旋轉(zhuǎn)式穿刺,不損傷切口外皮膚,也不用擴(kuò)大切口,所以選擇 trocar最好用斜面。早期臍部切口是采用臍緣下(或上)弧形切口,這種切口術(shù)后瘢痕明顯,現(xiàn)在采用直接從臍孔穿刺或臍緣上縱行切口,這種切口術(shù)后不會遺留明顯瘢痕,因為臍孔是天然的瘢痕。

3.2 妊娠紋穿刺孔

婦科腹腔鏡手術(shù)時都要在左、右下腹進(jìn)行 5～15mm穿刺孔,一般而言,已懷孕過的婦女下腹部會出現(xiàn)斜行的妊娠紋,切開下腹部小孔時,應(yīng)該沿妊娠紋,術(shù)后幾乎看不到瘢痕,如果采用縱行切口,則會留下明顯的小瘢痕。

3.3 盡量選擇 5mm trocar

在全子宮切除或廣泛全子宮切除時,下腹部穿刺孔盡量使用 5 mm trocar,它可以用超聲刀等進(jìn)行操作,術(shù)后幾乎看不到瘢痕。對于良性、囊性的卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)時也應(yīng)該選擇 5 mm trocar,標(biāo)本取出可以從臍孔操作,避免術(shù)后遺留明顯的瘢痕。

3.4 單孔腹腔鏡

為減少腹部瘢痕,對于一些比較簡單的手術(shù),可以選擇單孔操作,術(shù)后不會遺留瘢痕。

3.5 無損傷腹腔鏡

為完全避免腹部瘢痕,有學(xué)者嘗試使用無損傷內(nèi)鏡,從食管、肛門或陰道進(jìn)入盆腹腔,操作器械穿過胃、腸管或陰道進(jìn)行手術(shù),這就是當(dāng)前引起廣泛爭議的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。

4 無菌觀念的改變

傳統(tǒng)手術(shù)由于切口長必須要備皮,尤其要把陰毛剃除,否則術(shù)后由于陰毛的存在引起傷口感染。腹腔鏡手術(shù)由于切口極少,幾乎不涉及到陰毛生長的部位,所以不需要備皮,可以減輕病人的痛苦,僅術(shù)前一天晚上叮囑病人洗澡、清洗外陰即可。

5 解剖觀念的轉(zhuǎn)變

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的不斷深入,局部解剖也有不同的變化。以往在清掃閉孔窩淋巴組織時,閉孔神經(jīng)是個標(biāo)志,清掃范圍絕對不能超越閉孔神經(jīng),否則會發(fā)生無法控制的大出血。其實,在閉孔窩底,有些布滿靜脈叢,有些卻什么血管也沒有,這種發(fā)現(xiàn)為清掃閉孔窩淋巴結(jié)提供了安全系數(shù)。

6 手術(shù)方式觀念的轉(zhuǎn)變

6.1 保護(hù)完整的臟器

曾經(jīng)對于 ＞45歲子宮肌瘤的患者,或 ＞40歲卵巢腫瘤的患者,為了防癌,手術(shù)時常規(guī)做全子宮加雙側(cè)附件切除。隨著病理生理學(xué)的不斷發(fā)展,人們生活水平的不斷提高,特別是腹腔鏡引入婦科手術(shù)領(lǐng)域,這種手術(shù)方式已被摒棄。對于月經(jīng)正常、盡管年已 50歲的患者,如果單純肌瘤需要手術(shù),也只是以剔除為主,即使是多發(fā)性肌瘤,也不是子宮切除的指征。我曾為許多此類患者施行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù),1例患者最多剔除 46個。同樣,對于已絕經(jīng)、患有卵巢腫瘤的患者,如果證實是良性,也只是進(jìn)行單側(cè)附件切除。切除了子宮及附件,必將影響了患者的生活質(zhì)量,其實,保留了一個子宮,就等于保留了病人的一份自信。

6.2 手術(shù)方式的改變

20世紀(jì)末,腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除盛行一時,其目的是保留宮頸的同時去掉移行上皮,防止術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生?，F(xiàn)在,由于確定宮頸癌的病因是 HPV,病因明確,就能預(yù)防。所以,筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)基本已被摒棄。其次,在開展腹腔鏡手術(shù)早期,腹腔鏡輔助全子宮切除是代表作,現(xiàn)在由于腹腔鏡下全子宮切除及陰式子宮切除的技巧已經(jīng)非常成熟,如果需要進(jìn)行子宮切除,要么選擇腹腔鏡,要么選擇陰式,腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù)式也基本已被摒棄。

總之,隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展,許多觀念也在不斷轉(zhuǎn)變,許多手術(shù)方式也將之改變,但其宗旨都是為了保證病人的身體健康及心理健康。