甘艷軍

深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東深圳 518105

我國(guó)肝癌發(fā)病率較高，隨著肝外科技術(shù)及肝癌術(shù)后綜合治療措施的不斷改進(jìn)，原發(fā)性肝癌手術(shù)后5年生存率不斷提高，但由于種種原因其長(zhǎng)期療效仍不盡人意，究其原因主要是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其中多數(shù)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的患者又可出現(xiàn)嚴(yán)重而致命的自發(fā)性破裂大出血等并發(fā)癥。此類(lèi)患者身體和重要器官功能較差，加之曾經(jīng)有手術(shù)切除史，使必需的手術(shù)治療更加困難，因此預(yù)后更差，如不積極治療，死亡率極高[1]。1993年5月～2009年10月共收治復(fù)發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂大出血患者11例，均采取急診手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血，1例術(shù)中大出血死亡，1例術(shù)后2 d因多器官功能衰竭死亡，9例術(shù)后經(jīng)精心護(hù)理，治療效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患者，其中，男8例，女3例；年齡45～68歲；以往均確診為肝癌且已有肝癌切除史，7例為擇期手術(shù)，4例為原發(fā)性肝癌并發(fā)癌腫破裂急診手術(shù)；7例為左肝葉，3例為右肝前葉，1例為右肝后葉；3例有多發(fā)復(fù)發(fā)包塊，7例只發(fā)現(xiàn)1個(gè)復(fù)發(fā)包塊，1例腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，但11例破裂口均只有1個(gè)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部疼痛、輕度腹膜刺激征、嚴(yán)重的休克。急診B超及肝臟CT均提示肝臟破裂或包塊，腹腔大量積液，診斷性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。

1.2 手術(shù)方式

診斷一旦明確，在抗休克的同時(shí)積極行手術(shù)治療，對(duì)肝功能尚佳者更應(yīng)積極手術(shù)處理[2]，根據(jù)術(shù)中探查及患者局部和全身情況，決定手術(shù)方式。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 快速補(bǔ)液、抗休克、止血等治療 入院后立即取休克臥位，吸氧，迅速建立2條靜脈通路，用18～20號(hào)靜脈留置針穿刺，一管快速加壓靜脈滴注706代血漿或輸血，另一管輸注止血藥物等。必要時(shí)使用升壓藥，及時(shí)糾正休克和水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量的變化，有條件者迅速監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.1.2 保持呼吸道通暢 有意識(shí)改變或嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物或嘔吐物。對(duì)有呼吸困難及血氧飽和度進(jìn)行性下降者（＜90%）行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.1.3 嚴(yán)密觀察病情 每 15～30分鐘測(cè)BP（血壓）、P（脈搏）、R（呼吸）、CVP（中心靜脈壓）等生命體征1次，記錄每小時(shí)尿量及出入液量，定時(shí)測(cè)量腹圍。嚴(yán)密觀察意識(shí)、皮膚色澤、溫濕度的變化等。注意保暖，常規(guī)吸氧改善缺血引起的腦缺氧。

2.1.4 積極完善急診術(shù)前準(zhǔn)備，開(kāi)放急救綠色通道 遵醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒔徊媾溲?、出凝血時(shí)間測(cè)定及各項(xiàng)生化檢查，快速完善備皮、插胃管、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.5 心理護(hù)理 復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血患者起病急、病情危重，且以往曾有手術(shù)史，易產(chǎn)生恐懼及消極心理。護(hù)士應(yīng)多安慰患者，講解精神因素對(duì)疾病的影響，鼓勵(lì)家屬陪伴患者，使其有安全感，主動(dòng)介紹主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，使患者有親近感。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后病情觀察 本組患者均采用氣管插管吸入麻醉，對(duì)帶氣管插管回ICU病房的患者，多有接呼吸機(jī)輔助呼吸，除做好全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，要注意觀察呼吸機(jī)與患者的自主呼吸是否同步，及時(shí)清理呼吸道分泌物[3]。當(dāng)患者意識(shí)清楚，自主呼吸有力，能自行咳嗽、咳痰時(shí)，吸凈呼吸道分泌物后拔除氣管插管，拔管后應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)觀察患者有無(wú)聲音嘶啞及呼吸困難等喉頭水腫現(xiàn)象。

2.2.2 體位與活動(dòng) 病情穩(wěn)定后宜取半臥位，以利于呼吸和引流，一般不宜過(guò)早起床，防止肝斷面出血。術(shù)后1～2 d可逐漸翻身活動(dòng)，翻身側(cè)臥時(shí)角度不宜過(guò)大，若側(cè)臥位角度過(guò)大，由于重力的關(guān)系，患者自覺(jué)切口疼痛加重，同時(shí)易導(dǎo)致切口出血。翻身時(shí)可在其一側(cè)背部墊一薄枕，支撐身體的重量，減少體重對(duì)切口的壓力。鼓勵(lì)患者深呼吸輕咳嗽，防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥。

2.2.3 術(shù)后加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀 患者為復(fù)發(fā)性肝癌破裂，且經(jīng)歷了二次手術(shù)，對(duì)疾病的預(yù)后沒(méi)有信心，反應(yīng)強(qiáng)烈，表現(xiàn)對(duì)生命的擔(dān)心恐懼、抵觸，甚至憤怒等不良反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)提供一種開(kāi)放式且支持性的環(huán)境，鼓勵(lì)患者和家屬說(shuō)出有關(guān)對(duì)疾病的感受，表示同情和理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性鼓勵(lì)家屬與患者多做溝通。解釋各種治療、護(hù)理知識(shí)，隨時(shí)聽(tīng)取患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，同時(shí)介紹目前治療肝癌的新技術(shù)，增強(qiáng)其治療疾病的信心。

2.2.4 術(shù)后管道的護(hù)理 妥善固定引流管，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢，每天更換引流瓶，重點(diǎn)觀察引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄，若引流量逐日減少，一般在術(shù)后3～5 d拔除引流管。為方便護(hù)理和記錄應(yīng)標(biāo)記每根引流管的名稱(chēng)。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1 腹腔內(nèi)出血 術(shù)后腹腔內(nèi)出血是肝葉切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，故術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀察生命體征的變化，注意切口滲血及引流液情況，每小時(shí)引流量超過(guò)200 ml或8 h超過(guò)400 ml以上，或經(jīng)輸血、輸液，患者血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備[4]。為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。

2.3.2 肺栓塞 若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞，應(yīng)立即囑患者平臥、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。

2.3.3 多器官功能衰竭尤其是肝功能衰竭 嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)精神癥狀及肝功能情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化，持續(xù)吸氧，以增加肝細(xì)胞的供氧量，使用肌苷等保肝藥物，利于肝細(xì)胞再生和修復(fù)。慎用鎮(zhèn)靜劑和對(duì)肝臟有損害的藥物，對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)食物者，補(bǔ)充支鏈氨基酸。一旦患者出現(xiàn)性格改變、行為失常等癥狀，應(yīng)警惕肝性腦病發(fā)生，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極配合搶救。

2.3.4 胸腔積液 嚴(yán)密觀察體溫及呼吸情況，如患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或體溫升高等癥狀，應(yīng)警惕胸腔積液的發(fā)生。一旦胸片發(fā)現(xiàn)有胸腔積液時(shí)，在B超定位下配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽液處理，觀察胸腔積液的性質(zhì)、量并及時(shí)送檢。必要時(shí)行胸腔閉式引流同時(shí)做好引流管的護(hù)理。

2.3.5 膽瘺保持腹腔引流管通暢，防止膽瘺發(fā)生 如術(shù)后1周腹腔引流管仍有大量膽汁引出，應(yīng)考慮膽瘺，此時(shí)除保持腹腔引流管通暢外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)愈合，同時(shí)加強(qiáng)引流口皮膚護(hù)理。

3 結(jié)果

11例中除1例術(shù)中死亡外，其余10例術(shù)中均止血良好，1例術(shù)后2 d因多器官功能衰竭（MODS）死亡，9例均未發(fā)生圍術(shù)期出血，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理住院10～15 d出院。

4 小結(jié)

復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血起病急，病情危重，多伴有嚴(yán)重的失血性休克，死亡率極高，若不行積極手術(shù)止血，幾乎無(wú)成活希望[5]。本組11例中，1例術(shù)中大出血死亡，1例術(shù)后2 d因MODS死亡，9例搶救成活。11例術(shù)中均證實(shí)為復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血，術(shù)后經(jīng)精心治療和護(hù)理，9例成活患者取得滿(mǎn)意效果。對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血的患者，除醫(yī)生積極手術(shù)救治外，做好圍術(shù)期護(hù)理，迅速建立有效輸液通路，糾正失血性休克，積極快速完善術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是搶救復(fù)發(fā)性肝癌破裂出血成功的關(guān)鍵，為患者的后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間，提高搶救成功率。

[1]呂成超,朱立新.肝癌自發(fā)性破裂機(jī)理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(2)：181-183.

[2]韓國(guó)秀,王剛.原發(fā)性肝癌破裂出血18例手術(shù)治療體會(huì)[J].河南外科雜志,2009,15(1)：60.

[3]黃春葉.12例原發(fā)性肝癌破裂出血急診手術(shù)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(8)：968.

[4]嚴(yán)律南.肝臟外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：349.

[5]韋邦僅.肝外傷治療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué),2002,24(7)：1038.