陳桂君 ，益雯艷 ，張 晨

1.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

在現(xiàn)代醫(yī)療救治中，機械通氣越來越多地被應(yīng)用于臨床急重癥的治療上，而最快、最有效、最可靠的機械通氣是行氣道插管，為其建立人工氣道[1]。氣管插管就是將特制的管道，通過口腔或鼻腔插入患者氣管內(nèi)，以有效地保持患者呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物或異物，便于機械通氣或加壓給氧。在危重患者搶救、特別是復(fù)蘇患者控制氣道通氣中發(fā)揮著重要的作用。但是在插管后，由于操作者的操作不當或者后續(xù)的護理不當會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，從而引起患者的病情加重甚至是死亡[2]。其中最嚴重的并發(fā)癥就是各種原因?qū)е碌姆怯媱澬园喂埽║EX）。UEX是指患者在無拔管指征的情況下，未經(jīng)醫(yī)護人員同意自行將氣管導(dǎo)管拔除，是機械通氣中常見的嚴重并發(fā)癥，甚至有可能導(dǎo)致患者死亡[3-4]。UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%[5]。本文中筆者對近7年來非計劃性拔管患者的臨床資料進行了總結(jié)分析，并提出預(yù)防對策，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年5月～2010年5月在上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管意外氣管插管患者，回顧性分析腦血管意外氣管插管患者發(fā)生的非計劃性拔管的原因，并討論相應(yīng)的對策。共有腦血管意外氣管插管患者103例，其中，男55 例，女 48 例；年齡 57～88 歲，平均（66.0±2.7）歲。 共有 16例發(fā)生非計劃性拔管，發(fā)生率為9.8%。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。組間計數(shù)資料的比較用χ2檢驗、雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)患者和醫(yī)護的原因分組，其中患者原因?qū)е耈EX發(fā)生13例：自行拔管10例，患者自行翻身脫落2例，家屬幫忙翻身脫落1例；醫(yī)護原因?qū)е耈EX發(fā)生3例：導(dǎo)管氣囊破裂滑脫1例，膠帶固定不牢靠1例，護理翻身時脫落1例。另外根據(jù)躁動和非躁動分組后，躁動患者發(fā)生UEX為11例，非躁動患者發(fā)生UEX為5例，躁動患者UEX發(fā)生率顯著高于非躁動患者（χ2=7.031，P＜0.01）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)本組資料中腦血管意外氣管插管患者中非計劃性拔管的發(fā)生率為9.8%，與國內(nèi)外研究的總體UEX的發(fā)生率報導(dǎo)一致[5-6]。發(fā)生非計劃性拔管的原因各有不同，導(dǎo)致這些原因發(fā)生的人員有醫(yī)生、護士，也有患者本身，情況有人為的、也有意外的。本研究發(fā)現(xiàn)UEX發(fā)生的原因依次為患者自行拔出（62.5%）、患者及家屬翻身（18.75%）、護理翻身時脫落（6.25%）、膠帶固定不牢靠（6.25%）、導(dǎo)管氣囊破裂后滑脫（6.25%）。

根據(jù)以上原因，處理對策包括：

3.1 插管前準備

氣管插管要求操作前用物準備充分，尤其在急診和ICU中，時刻保持備用狀態(tài)，尤其是喉鏡的亮度和各型號導(dǎo)管的準備，以及各種輔助用物的準備，防止緊急狀態(tài)下找不到東西而影響插管。筆者在行插管前均要將導(dǎo)管氣囊充氣，以檢查氣囊形態(tài)及是否漏氣。

3.2 插管的方式

目前臨床上急救及ICU還是以經(jīng)口氣管插管的方式為主。很多研究顯示，在經(jīng)口氣管插管時，由于氣管插管壓迫患者舌根部引起不適，當鎮(zhèn)靜藥物作用減輕時易誘發(fā)患者煩躁而將氣管插管自行拔除，所以經(jīng)口氣管插管非計劃性拔管的發(fā)生率要遠遠高于經(jīng)鼻氣管插管[7]。但是經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管相比，在緊急情況下是相對操作簡便且容易成功，因此在插管時要權(quán)衡利弊，根據(jù)患者的不同情況個體化治療。

3.3 導(dǎo)管的有效固定

導(dǎo)管由于置入口腔，隨時有唾液、痰液等分泌物使膠布失去黏性，因此我們采取的是固定繩和蝶形膠布雙保險法，即先用固定繩將牙墊和導(dǎo)管捆扎在一起，然后繩子繞后一圈，打結(jié)于面頰，然后用蝶形膠布將導(dǎo)管和牙墊固定住，粘貼于面頰處固定。這樣不僅能防止脫管，還能防止插管過深，避免導(dǎo)管隨呼吸運動上下滑動損傷喉和氣管口。導(dǎo)管的固定還包括連接的螺紋管預(yù)留足夠長的長度，防止患者翻身時牽拉管道。

3.4 合理規(guī)范的操作

不管是插管前的準備、插管時的操作、還是插管后的護理，不管是醫(yī)生還是護士，對于一個氣管插管的患者，只要某一方面操作不規(guī)范，都會引起不良后果。例如操作前檢查不到位，導(dǎo)管固定不到位、導(dǎo)管預(yù)留長度不夠、護理翻身時忘記同時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管、甚至導(dǎo)管拔除前先撤出牙墊等低級錯誤。所以合理規(guī)范的護理操作是非常重要的。這就需要醫(yī)院的嚴格培訓(xùn)，盡可能做到全院培訓(xùn)，不管是高、低年資的護士還是醫(yī)師，對于氣道管理的培訓(xùn)每年達到1～2次，對于病區(qū)內(nèi)臨床一線的護士，還要增加氣管插管患者護理的學習，各項操作規(guī)范的模擬訓(xùn)練，由于護士的工作相對比較繁瑣，而教科書上的規(guī)范操作又往往很復(fù)雜，與臨床實際不相符合，而且很多臨床上的操作教科書上也沒有規(guī)范，所以很多護士往往憑著經(jīng)驗摸索。因此我們根據(jù)科室的實際情況結(jié)合護理操作規(guī)范，在科內(nèi)制訂了一套關(guān)于氣管插管患者的護理，從備用物品的管理、到插管的配合工作及插管后的護理，都有相應(yīng)的流程圖，如插管患者的口腔護理、插管患者的翻身、插管患者的吸痰等。還要求每位新職工在沒有接觸患者前先模擬各項操作合格方能進病房。有研究表明，對護士進行專業(yè)的培訓(xùn)可以減少非計劃性拔管的發(fā)生率[8]。因此我們把一些缺陷隱患納入質(zhì)控的范圍，針對有托管隱患的患者，安排專人監(jiān)護，每周一定為安全管理日，對病區(qū)內(nèi)的氣管插管患者可能發(fā)生的情況進行討論，制訂相應(yīng)的措施，使護理質(zhì)量不斷提高。

3.5 約束不到位，溝通不良

對于一些無法脫離氣管插管的患者、煩躁或有拔管傾向的患者要加強固定，做好約束保護工作，限制其行動。對家屬的不合理請求要注意方法及時制止。約束保護要到位，一般患者使用雙手約束帶，煩躁的患者使用雙手加雙肩約束帶，躁動的患者可能要上全身約束，更有拔管傾向的患者要使用特制手套來限制其手指抓取活動。另外加強溝通，不要因忙于治療、救護，而疏忽了與患者和家屬的溝通，導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生[9]。氣管插管患者由于無法用正常的語言交流，加上對陌生環(huán)境的恐懼、對疾病的不確定以及護患溝通的不到位，都會采取一些不配合的情緒，甚至自行拔管[10-11]。針對這種情況，我們采取了很多非語言交流的工作方式，比方給每位患者準備輕便的易可擦板，有什么需要直接寫上；將呼叫鈴放在患者手邊；自制小卡片，內(nèi)有“小便、大便、口渴、餓、癢、家人”等多個內(nèi)容供患者選擇，盡量做到有效溝通，及時滿足患者的需要，避免因交流不暢出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，減少非計劃性拔管的發(fā)生。同時做好家屬的工作，使家屬能配合進行。

3.6 增強防范意識，建立導(dǎo)管評估機制

醫(yī)護人員的粗心、觀察巡視不及時是導(dǎo)管滑脫的一個非常重要原因，因此，護理人員要密切觀察氣管插管患者，在患者易拔管的高危時段應(yīng)提高警惕，加強巡視。對于導(dǎo)管有高危因素的患者，我們首先建立高危監(jiān)控系統(tǒng)，即每天三班交接，每天護士長總查詢4次，每小時巡視一次，每分鐘護士不離病房。同時我們做好記錄交接，每班記錄置管的深度、刻度、患者的情況、基礎(chǔ)護理情況等?？傊?，教育護士要高度重視拔管帶來的嚴重后果，加強責任心，認真、切實做好導(dǎo)管的安全管理工作。

本研究進一步根據(jù)躁動和非躁動分組后發(fā)現(xiàn)躁動患者UEX發(fā)生率顯著高于非躁動患者，提示我們對于躁動患者的氣管插管應(yīng)該特別注意UEX的發(fā)生，護理過程中更應(yīng)加強氣管插管的護理和檢查及對家屬的宣教，有必要的情況下切實地做好約束保護工作，并得到家屬的理解。

4 討論

對于危重癥患者相對較集中的科室，有效地干預(yù)機械通氣患者的非計劃性拔管可以降低重置管率、治療費用和死亡率。為防止機械通氣患者意外脫管護士在護理常規(guī)操作中，應(yīng)加強責任心，切實做好氣管插管患者的護理和監(jiān)護工作，充分認識到氣管插管脫出的危險性，并采取有效的護理措施，避免氣管插管脫出，確?；颊叩纳踩?，減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

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