陳麗萍 席恒忠 熊志強(qiáng) 于占彪

1.新疆維吾爾自治區(qū)焉耆縣醫(yī)院內(nèi)三科，新疆 焉耆 841100；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000

主動(dòng)脈夾層（AD）是指各種病因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，使主動(dòng)脈中層膜分離成血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展的一種少見(jiàn)的心血管疾病[1]。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，誤診、漏診率高，病死率高，在基層醫(yī)院尤為如此，隨著高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化發(fā)病率增高，為提高基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2006年4月～2011年3月收治的23例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年4月～2011年3月經(jīng)急診確診或經(jīng)門(mén)急診入院最終確診為急性主動(dòng)脈夾層患者23例，其中男19例，女4例，漢族5例，回族13例，維吾爾族3例，蒙古族2例；年齡32～85歲，平均（50.8±14.5）歲。既往有高血壓病史13例，患者10例血壓高達(dá)（180～ 240）/（100～130） mmHg，持續(xù)數(shù)十年不等，且控制不佳；其中糖尿病史3例，血糖控制不佳；冠心病3例，慢性腎功能不全3例。急診經(jīng)超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)螺旋CT檢查確診9例，入院后經(jīng)超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)螺旋CT檢查確診10例。

1.2 臨床表現(xiàn)

23例患者中17例（73.9%）首發(fā)癥狀是突然出現(xiàn)劇烈持續(xù)疼痛，呈撕裂樣疼痛，胸痛13例（56.5%），后背部疼痛4例（17.4%），其中胸背部撕裂樣疼痛6例（26.0%）；上腹痛伴惡心、嘔吐3例（13.0%）；胸悶、氣短2例（8.0%）；四肢發(fā)涼1例（4.0%）；腹瀉1例（4.0%）。

1.3 體格檢查

23例患者中14例血壓增高，2例血壓正常，3例低血壓；面色蒼白出汗7例，四肢皮膚濕冷及呼吸急促6例；急診查體四肢脈搏不對(duì)稱(chēng)2例，雙上肢監(jiān)測(cè)血壓不一致，相差20 mmHg以上5例，雙上、下肢監(jiān)測(cè)不一致，相差20 mmHg以上2例。急診心臟雜音1例（心尖部收縮期雜音），入院后查體心臟雜音3例（主動(dòng)脈瓣舒張期雜音）；入院后腹部聽(tīng)診血管雜音1例。

1.4 輔助檢查

21例患者均行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，15例患者行X線胸片檢查，23例行心肌酶3項(xiàng)（CK-MB、CK、肌鈣蛋白Ⅰ）檢查，23例患者行超聲心動(dòng)圖及增強(qiáng)螺旋CT檢查。心電圖檢查中，11例異常，表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死1例，9例非特異性ST-T改變，4例心動(dòng)過(guò)緩，1例竇性心動(dòng)過(guò)速，2例大致正常；17例X線胸片檢查中，7例異常，6例主動(dòng)脈增寬，9例雙側(cè)胸腔積液；血常規(guī)檢查中5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，1例貧血；血沉增快13例；尿常規(guī)1例蛋白尿、血尿；16例行心肌梗死三項(xiàng)檢查中，5例異常；13例超聲心動(dòng)圖檢查中，5例發(fā)現(xiàn)真假二腔；23例增強(qiáng)螺旋CT均發(fā)現(xiàn)真假二腔；12例行D-Dimer檢查，3例異常。

1.5 診斷情況

主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)：①突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。②有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。（2）輔助檢查：①M(fèi)RA、CTA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層。②多數(shù)患者的血沉、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體明顯升高。分型標(biāo)準(zhǔn)（DeBaKeys分型標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈并延至降主動(dòng)脈，Ⅱ型夾層局限于升主動(dòng)脈，Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸[2]。

本組患者首次在門(mén)診診斷急性主動(dòng)脈夾層9例（47.4%），門(mén)診誤診其他疾病10例，誤診率達(dá)52.6%。誤診疾?。杭毙韵卤谛募」Ｋ?例，急性心功能不全1例，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛8例，肺栓塞1例，急腹癥4例，急性腦血管病2例。DeBakey Ⅰ型7例，DeBakey Ⅱ型3例，DeBakey Ⅲ型13例，入院后2～48 h經(jīng)心臟超聲及增強(qiáng)螺旋CT檢查診斷為主動(dòng)脈夾層。

1.6 治療轉(zhuǎn)歸

本組患者明確診斷急性主動(dòng)脈夾層后給予藥物治療，包括鎮(zhèn)靜、降血壓、抑制心肌收縮力處理，72 h內(nèi)死亡5例，轉(zhuǎn)外院手術(shù)12例，3例病情平穩(wěn)后出院。住院時(shí)間最短2 h（死亡），最長(zhǎng)15 d。

2 討論

主動(dòng)脈夾層是嚴(yán)重的心血管急危重癥，據(jù)國(guó)外報(bào)道，年發(fā)病率10～20人/百萬(wàn)人，3個(gè)月內(nèi)死亡率90%以上男女發(fā)病率之比為2～3︰1，最常發(fā)生于50～70歲人群[3]。常見(jiàn)致病因素為高血壓和主動(dòng)脈中層變性，此外還有動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征、妊娠、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈創(chuàng)傷、梅毒性主動(dòng)脈炎等[4]。80%以上患者有高血壓病史，高血壓可促進(jìn)囊性中層壞死，血管平滑肌增生，產(chǎn)生更強(qiáng)的血管收縮力，所以?shī)A層多發(fā)生于高血壓患者[5]。本組資料顯示，主要病因?yàn)楦哐獕翰。?7.2%，其次為冠心病與糖尿病，兩種疾病均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化與主動(dòng)脈中層變性，致本病發(fā)生。

AD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本組資料顯示本病早期大多以急起劇烈疼痛為主要癥狀，疼痛部位以胸部、背部、腹部、心前區(qū)為主，且疼痛部位隨夾層進(jìn)展的行徑而改變，疼痛呈撕裂樣、刀割樣、或燒灼感，疼痛發(fā)作時(shí)有休克征象，但血壓高，心電圖無(wú)心梗表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)肢體的脈搏消失，及時(shí)測(cè)四肢血壓對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷有重要意義，超聲心動(dòng)圖、CT增強(qiáng)可確診[6]。本組患者以胸痛首發(fā)癥狀17例，占73.9%，另外5例以上腹痛伴惡心、嘔吐3例（13.0%）；胸悶、氣短2例（8.0%）；四肢發(fā)涼1例（4.0%）；腹瀉1例（4.0%）。主要體征為血壓增高、心臟雜音，少部分患者血壓正?；蚪档?，是因?yàn)閵A層波及主動(dòng)脈分支或夾層血腫壓迫周?chē)浗M織，可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)的臨床癥狀與體征，并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在本病早期，因詳細(xì)查體：測(cè)血壓、檢查四肢血壓，及時(shí)檢查血常規(guī)、心肌酶、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖、CT增強(qiáng)，有助于本病的及早診斷，以防誤診及漏診。應(yīng)與急性冠脈綜合征、肺梗死、急性胰腺炎及各種急腹癥加以鑒別。本組患者有10例存在不同程度的誤診、漏診情況，臨床應(yīng)予以高度的重視。

本病發(fā)病急，患者多數(shù)在基層醫(yī)院就診，故在基層醫(yī)院經(jīng)早期診斷后，及時(shí)內(nèi)科治療，給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)、監(jiān)測(cè)血壓、心率和尿量，首要目標(biāo)是解除疼痛并將收縮壓控制在100～120 mmHg，心率：60～75次/min[7]，β受體阻滯劑可獲得良好降血壓效果，并可降低心肌收縮力，有利于控制病變發(fā)展，硝普鈉、鈣離子拮抗劑等可選用，有效的止痛治療有利于消除患者的精神緊張和煩躁情緒。待病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)或介入治療。若經(jīng)濟(jì)不允許、轉(zhuǎn)運(yùn)路途風(fēng)險(xiǎn)等方面，因此盡早明確診斷并給予積極早期內(nèi)科保守治療，能改善預(yù)后，降低本病死亡率。

總之，臨床基層應(yīng)熟識(shí)本病的臨床表現(xiàn)，爭(zhēng)取做到早期診斷，早期治療，減少臨床病死率。

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