杜春林

北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科，北京 100029

中醫(yī)骨傷科臨床教學體會

杜春林

北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科，北京 100029

中醫(yī)骨傷科是一門實踐性、應用性很強的學科，醫(yī)學生的臨床實習是整個教學過程中的重要環(huán)節(jié)，臨床教學質量的優(yōu)劣直接影響到畢業(yè)生的質量，臨床實習是基礎醫(yī)學教學的延伸，是不同教學形式的轉換點，是理論和實踐結合的初始階段。如何在實習過程中把現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學相結合，培養(yǎng)新一代高水平的應用型人才，是一個值得探討的問題。

骨傷科；臨床實習；教學方法

筆者所在醫(yī)院是一所中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合的三級醫(yī)院，骨傷科是國家級重點學科，每年都擔負本校和其他醫(yī)學院校學生的臨床實習帶教工作。中醫(yī)骨傷學歷史悠久，具有豐富的學術內容和卓著的醫(yī)療成就，堪稱中醫(yī)學重要的組成部分。中醫(yī)骨傷科學是一門運用中國醫(yī)學的理論與診治方法研究骨關節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的課程。學習目的是使學生在學過中醫(yī)各門基礎課的基礎上，了解與掌握中醫(yī)骨傷的基本理論與骨傷疾病診斷、治療的基本方法，為從事中醫(yī)骨傷?？婆R床工作打下扎實的基礎。教學中要理論聯(lián)系實際，既要強調中醫(yī)學術的系統(tǒng)性，又要突出骨傷科的學術特點，施行啟發(fā)式形象教學，培養(yǎng)學生的辨證思維方法和臨床實踐能力。

1 重視現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學結合

隨著社會進步和科學技術發(fā)展，特別是現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，骨科在生物力學、材料力學、生物工程技術、微創(chuàng)技術等領域，提出了許多新的理論和方法，促進了臨床診療技術的發(fā)展，為發(fā)掘和研究傳統(tǒng)醫(yī)學提供了新的方法和手段，在臨床實踐中兩者的依存度和互補性越來越高，臨床上再單純運用中醫(yī)方法治療已不能適應現(xiàn)代社會的需要，中西醫(yī)結合治療骨傷科疾病是目前中國社會現(xiàn)狀的需要，也是骨傷科發(fā)展的需要。中醫(yī)院校大學畢業(yè)的學生在基礎和臨床課中，對現(xiàn)代醫(yī)學理論的學習相對較少，而這些知識在臨床工作中又是不可或缺的。臨床教學是醫(yī)學理論知識與臨床實踐相結合的橋梁，是培養(yǎng)一個學生形成科學的臨床思維方法、提高臨床分析問題和解決問題能力的重要階段。在臨床教學中，重視中醫(yī)基礎理論學習及其在臨床中的應用，強調辨病與辨證相結合，突出中醫(yī)骨傷科的特點。中醫(yī)骨傷科發(fā)展到今天形成了自己完整的理論體系和治療哲學，亦有自己獨特的治療手法，在帶教過程中按學校實習大綱要求，重視幫助學生鞏固在學校所學的中醫(yī)骨傷理論，向其傳授臨床中實用和常用的骨傷科理論、治療方法與手法，如：骨折整復手法、筋傷的治療手法、小夾板固定技術、骨折的三期辨證用藥等。同時兼顧現(xiàn)代醫(yī)學知識的傳授，利用現(xiàn)代醫(yī)學的理論、檢查方法、治療手段。做到相互補充，發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。努力使學生成為既有扎實中醫(yī)理論基礎，又掌握現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢；既會中藥辨證施治、手法治療，又能掌握現(xiàn)代化檢查治療儀器使用和手術技巧。如：對腰椎間盤突出癥的患者，在查房過程中要考察學生，該病的發(fā)病機理，中醫(yī)辨證分型、辨證治療原則；同時介紹當今國際、國內對該病最新研究成果，髓核摘除、射頻消融、椎間盤鏡技術、人工椎間盤置換等。使學生視野更開闊，了解現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展方向和成果，為將來成為中西醫(yī)結合的臨床實用人才打下良好基礎。

2 重視基礎技能培訓，培養(yǎng)嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，獨立思考能力

2.1 高效、準確、全面地采集病史，規(guī)范、細致地進行體格檢查

采集病史和體格檢查是通過了解疾病表現(xiàn)來認識疾病屬性的重要手段之一，是從患者身上獲取第一手資料的最方便、最直接重要診斷方法。臨床實踐中，在充實的病史資料的基礎上，進行全面、系統(tǒng)、有重點的體格檢查，通常能使臨床醫(yī)生在較短的時間內，獲取大量珍貴信息。有時體格檢查中的偶然發(fā)現(xiàn)，會使臨床醫(yī)生打破固有的思維方式，擴展思維范圍，甚至創(chuàng)造性思維，提高臨床診斷水平[1]。對于剛進入臨床實習的學生而言，距高效、準確、全面地采集病史還有一段不小的距離。解決這些問題的有效途徑就是不斷地實踐，在實踐中學習和提高。要學會與患者溝通，取得患者的信任，這樣才能獲得真實、有價值的資料。在采集病史時除按照診斷學的一般要求外，還要突出專業(yè)特點，注意?？魄闆r的詳細了解，這是學生容易忽視的問題。由于骨科專業(yè)性強，許多?？茩z查在診斷學中并未涉及，骨科體格檢查除一般的視、觸、叩、聽外還有動、量、反射和特殊檢查，學生普遍感到生疏，這方面的嚴格要求和訓練就顯得十分重要。帶教中做到：①養(yǎng)成體檢順序化的習慣，全面細致的查體。②查房時，新入院患者在帶教老師指導下進行檢查，示范正確檢查手法，規(guī)范化查體，提高診斷準確率。③典型病例、陽性體征、特殊檢查、試驗重點講解，讓學生掌握其原理、操作方法、陰性和陽性表現(xiàn)、臨床意義。

2.2 及時準確完成醫(yī)療文書

醫(yī)療文書在臨床實踐中占有重要地位，包括病歷、病程記錄、處方和各種申請單書寫、交接班記錄、出院小結等有關文檔，實習生在實習期間必須熟練掌握，并且要求做到及時準確。達此要求唯一的途徑就是反復練習。帶教老師要認真指導實習生完成大病歷及其他醫(yī)療文書的書寫，及時修正錯誤，提高實習生書寫醫(yī)療文書的效率和質量。病歷書寫質量作為出科考核的重要內容。通過病歷書寫能夠鍛煉學生獲得患者臨床資料的能力，并對錯綜復雜的線索進行綜合分析、邏輯推理，找出主要矛盾，并加以解決的過程。正確的診治方案依賴取得患者全面可靠的第一手資料，這也是臨床基本功[2]。

2.3 正確閱讀影像學資料

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，骨科與影像學關系密切。骨科的絕大多數(shù)疾病如骨折、脫位的診斷及術后效果評估都離不開影像學，其中X線片最常見。隨著醫(yī)學發(fā)展CT、MRI等也成為普通檢查項目，閱讀影像學資料就成為每個骨科醫(yī)師必備的基本技能。也是實習生要學習和掌握的重要內容，因此在骨科教學中，培養(yǎng)學生的閱片能力十分重要。在教學中注意引導培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好閱片習慣，按一定程序正確地閱讀才能獲得有用的信息。例如：一張骨折的片子，首先要看片子的投照質量，投照范圍是否達到申請要求，不能一眼看見骨折而忽略其他部位，而應左右對照、注意骨質的質量、軟組織情況等全面觀察，并重點分析骨折的部位、骨折線的形狀、骨折移位的特點并結合病史、受傷機制等做出正確的判斷。

2.4 加強無菌觀念培養(yǎng)，突出骨科基本操作

外科基本操作都是在無菌條件下進行的，特別是骨科無菌觀念至關重要。在教學過程中強化無菌觀念是一個長期、重要的任務。在培養(yǎng)無菌觀念上帶教老師的主導作用不容忽視，首先，教師思想上要有足夠的重視，明確自己的主導作用，把強化無菌觀念、培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才作為自己的光榮使命言傳身教。從洗手、穿隔離衣、戴手套、鋪單、換藥等做起反復強調、嚴格要求，點滴入手，使實習生一開始就能重視無菌觀念，逐步形成無菌觀念，并以此指導自己的實踐操作。骨科基本操作如：換藥、清創(chuàng)縫合、骨折整復、手法治療、牽引復位、石膏夾板固定、骨科牽引技術等，要求實習生在較短的時間內完全掌握是有困難的，教師和實習生要共同努力，對每項操作帶教老師要講明原理、操作要點和注意事項，規(guī)范示教，放手不放眼，實習生亦應珍惜每一次實踐機會，積極主動，在實踐中不斷總結提高，師生共同努力才能達到教學大綱的要求。

3 臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維是指在臨床醫(yī)療工作中確立診斷、觀察療效和判斷預后的思維過程，是指導醫(yī)生診斷治療疾病不可缺少的素質，是臨床醫(yī)生透過疾病現(xiàn)象揭示疾病本質的理論認識過程。一個正確的診療往往是醫(yī)學理論、臨床經驗和科學思維方法三者綜合作用的結果。臨床思維是臨床教學的重要內容之一，然而教學大綱無法將這一內容具體化，這就需要帶教老師將自己積累的工作經驗、思維過程傳授給學生，這種思維方式的培養(yǎng)主要通過教學查房、接診患者的問診、體格檢查時來完成的，它是一種潛移默化的培養(yǎng)[3]。這種思維方式的建立對于一個臨床醫(yī)師來講是十分重要的。實習生普遍存在問病史時思路不清、順序不當，體格檢查不規(guī)范、不系統(tǒng)，入院記錄不能體現(xiàn)出對疾病的診斷和鑒別診斷的問題。在病程記錄中，對有意義的癥狀、體征變化及病程演變，不善于觀察、歸納和分析，特別是在臨床工作中過多地依賴輔助檢查手段，忽視對臨床思維能力的訓練，使學生臨床思維局限、學術視野狹窄。剛接觸臨床的實習生往往感到自信心不足，主要與缺乏嚴謹?shù)呐R床思維方式有關。臨床教學有一套獨特的思維方式，它是指導醫(yī)師診斷和治療疾病不可缺少的元素，在與患者接觸、詢問病史和體檢中，醫(yī)生的頭腦中對疾病的診斷形成了一個初步印象，再通過實驗室檢查、影像學檢查等印證或推翻初步判斷，這是一個由淺入深的過程。帶教老師本身就是臨床醫(yī)生，他們根據(jù)自己對疾病的認識、思維方式和方法、自己的工作經驗，引導學生建立和掌握診斷的一般原則，尤其是要讓初到臨床的實習生克服拿書套病的方法，使他們逐步建立以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，從整體出發(fā)，全面細致分析判斷，不斷提高理論結合實際的能力。

總之，醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學生走進臨床是醫(yī)學教育不可或缺的環(huán)節(jié)，是檢驗醫(yī)學生理論知識水平能否聯(lián)系實際的必經之路。盡管臨床實習只是醫(yī)生不斷學習過程中的一個階段，但這個階段是正確的臨床思維開始形成、是學習臨床基本技能的基礎階段，高質量的臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學人才重要的環(huán)節(jié)。培養(yǎng)甚慎的臨床思維方式、良好的工作習慣和扎實的基本技能是十分重要的。對人際溝通及交流進行初步認識和訓練也是實習的重要內容[4]。隨著醫(yī)療形勢的變化和醫(yī)學科學的迅速發(fā)展以及醫(yī)學模式的改變，臨床教學面臨著新的挑戰(zhàn)，臨床教學是一個不斷探索的過程，要求每一位臨床教師兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍。在臨床教學中師生相長，教學相長，不斷更新知識，不斷改革創(chuàng)新，提高教學質量。

[1]李存孝，錢濟先.加強骨科實習醫(yī)生臨床技能的培養(yǎng)[J].山西醫(yī)科大學學報 (基礎醫(yī)學教育版 )，2006，4（8）：176-178.

[2]柳紅芳.中醫(yī)臨床研究生帶教方法的思考[J].中醫(yī)教育，2011，1（30）：53-54.

[3]劉宇楊，史冬梅.如何做好醫(yī)學生的臨床教學工作[J].首都醫(yī)科大學學報(社會科學報 )，2006，10（28）：183.

[4]陳翔.論臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通技巧的缺失及對醫(yī)德教育的啟示[J].中醫(yī)教育，2011，3（30）：48-50.

Experience of teaching method in orthopedics & traumatology teaching of Chinese medicine

DU Chunlin
Department of Orthopedics & Traumatology,Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Orthopedics & traumatology of Chinese medicine is a subject that has strong practicality and applicability. The clinical practice of medicine student is very important in the whole clinical teaching,so the graduatesˊquality can be directly influenced by the quality of the clinical teaching. The clinical practice is the extension of the basic clinical teaching and a shift of the different teaching patterns and the initiative phase of the combination of the theory and practice.How to enhance the teaching effect through combining the traditional medicine and the modern medicine is still a question that worth discussing.

Orthopedics & traumatology;Clinical practice;Teaching method

R-4

B

2095-0616（2011）17-170-02

2011-07-20）