李澤樹 杜 波 楊建國

齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院胸心外科，山東淄博 255400

標準肺癌手術是采用胸部后外側切口，長約25 cm左右[1]。其最大優(yōu)點是解剖顯露好，但要切斷較多胸部肌肉，損傷大、術后切口疼痛重，術后容易造成肩關節(jié)功能障礙。隨著醫(yī)學治療模式的轉變，肺癌治療也更加注重減少對患者的創(chuàng)傷及切口美容。2007年～2010年，筆者采用胸壁前外側小切口行肺癌根治術治療早期肺癌28例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，男18例，女10例。平均年齡（57.4±12.4）歲。左肺上葉病變6例，左肺下葉病變6例，右肺上葉病變5例，右肺中葉病變4例，右肺下葉病變7例。術前胸部CT見腫瘤大小為（3.2±0.9）cm，無明顯縱隔淋巴結腫大。術后病理按1997年UlCC標準分期為Ⅰ期16例，ⅡA期12例。

1.2 手術方法

所有患者術前常規(guī)行血常規(guī)以及生化檢查、心電圖、腹部B超、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查、肺功能測定，行頭顱核磁共振及全身骨掃描檢查排除有轉移情況。所有手術用雙腔插管、全身麻醉、單肺通氣。采用健側90°臥位，患側上肢固定在托手架上。記號筆標記前外側小切口，從鎖骨中線至背闊肌前緣之間，長約10.0 cm。女性患者避開乳房，皮膚切口適當下移。沿標記線依次切開皮膚、皮下組織，沿前鋸肌肌纖維方向鈍性分離至肋間表面（女性患者沿乳房后間隙潛行分離到第4肋間），注意不要切斷胸大肌和背闊肌。經(jīng)第5肋骨上緣切斷肋間肌、入胸，置入肋骨撐開器緩慢撐開肋間，避免一次撐開過大，用電刀向前向后順肋間繼續(xù)切開肋間肌，邊切邊繼續(xù)緩慢撐開肋間，避免造成肋骨骨折。肋間肌切開，前到胸骨外緣4 cm左右（避免損傷胸廓內動脈），后達脊柱旁8 cm左右，注意避開肋間血管和神經(jīng)，再用另一腹腔牽開器沿切口方向撐開，兩牽開器呈垂直“十”字交叉[2]。術中根據(jù)需要調整手術床的位置，使擬解剖的胸腔內臟器獲得最佳暴露，從而易于手術操作。胸腔內操作以單手加器械為主，術中注意仔細止血，從而保證視野清晰。常規(guī)行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃。術中所有肺血管均采用結扎加縫扎的傳統(tǒng)方法，未借助一次性血管切割縫合器；采用6-0直線縫合器（常州康迪器械有限公司）處理支氣管和分裂不全的肺裂。

2 結果

本組患者全部行肺葉切除術，手術時間（144.50±31.45） min，術中出血（253.93±41.38） mL，術后均在手術室順利拔出氣管插管。術后第1天下床活動者5例，第2天16例，3～4 d 9例。術后引流量（433.36±99.19）mL，術后住院時間（10.36±1.10）d。無肺不張、肺炎、膿胸等并發(fā)癥。全組患者無圍手術期死亡，無纖支鏡吸痰以及用呼吸機輔助呼吸。

3 討論

近年來，隨著電視胸腔鏡（VATS）技術的發(fā)展和成熟，已經(jīng)成為重多胸部疾病外科治療的最好選擇，但VATS對肺癌的治療仍有異議[3]。另外，胸腔鏡手術需要一個較長的學習曲線，術中需要大量一次耗材，造成手術費用較高，難以在基層醫(yī)院開展。而標準后外側切口切斷部分胸大肌、背闊肌、斜方肌、菱形肌和前鋸肌，導致術后持續(xù)性胸壁切口疼痛、肩關節(jié)活動障礙，嚴重影響患者生活質量。前外側小切口不切斷胸壁肌肉[4]，相比傳統(tǒng)切口具有以下優(yōu)點：①切口小，不切斷胸壁肌肉，開胸出血減少。②開、關胸用時減少，術后創(chuàng)傷性應激反應小，疼痛時間短、程度輕，利于患者咳嗽以及早期下床活動，有效地預防了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。③術后恢復快、縮短住院周期，降低住院費用。④不切斷肩關節(jié)附帶肌，不牽拉肩胛骨，對肌肉及骨骼影響較小，對肩關節(jié)功能影響小[5]。

筆者總結本組28例早期肺癌患者采用前外側小切口根治術的治療，認為：①選擇正確的切口入路。最主要的是保證安全地處理肺門和葉間裂血管。通過術前詳細的閱讀胸部CT，對于腫塊所在的位置、大小、侵犯范圍等有較明確的判斷，分析手術的困難，切口的選擇以便于處理血管為準。根據(jù)處理難易，切口可以偏前或偏后些以方便手術操作。②麻醉雙腔氣管插管要保證手術側肺萎陷滿意、視野良好。必要時可以借助纖維支氣管鏡確定插管位置。③安全、可靠地血管處理是肺癌手術的關鍵。對于腫塊較大或中央型肺癌，處理肺門血管時，先穿線、結扎近心端血管，然后游離遠心端，分別在近、遠心端上血管鉗鉗夾，切斷后，再結扎或縫扎近心端。術中可以完成單手腔內打結，無需用血管切割縫合器，從而大大降低手術費用。④標準清掃引流區(qū)域淋巴結。筆者體會，無論哪種入路均不影響縱隔淋巴結的清掃，只是需要配有長柄電刀，對較深部的出血點可以用鈦夾止血。⑤不切斷胸壁肌肉和肋骨，不需牽拉肩胛骨，術后肩關節(jié)功能基本不受影響，無一例發(fā)生凍結肩。

盡管這種手術方法有較多的優(yōu)點，但是考慮到手術的安全性，病例的選擇有一定的局限性，主要適用于：①腫塊直徑小于5 cm；②CT檢查沒有明確縱膈淋巴結轉移；③沒有壁層胸膜、縱隔受侵或廣泛的胸膜粘連；④肺功能耐受單肺通氣和肺葉切除；⑤肺血管處理相對容易，不必采取心包內處理。

總之，只要病例選擇合適，前外側小切口行早期肺癌切除手術是安全、有效的，值得在基層醫(yī)院推廣的。但是，前外側小切口相對視野受限，不能取代常規(guī)開胸手術[6]，要求外科醫(yī)師有熟練的常規(guī)開胸行肺癌根治的技術。為了患者的安全，必要時可以延長切口，改為傳統(tǒng)手術方式，不能為了小切口而小切口[7]。

[1] 張學憲，梁慶正.實用肺外科學[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，2000：269-272.

[2] 張為迪，宋平平，劉希斌，等.改良前外側小切口在肺癌手術中的臨床應用[J].中國肺癌雜志，2006，9（5）：471-472.

[3] Yallagisawa M,Kurihara H,kimura C,et al.A nove potent vasoconstrictor poptide produced by vascular endothelial cells[J].Nature,1998,332（4）:411-415.

[4] 魏慎海，田迸濤，宋小平，等.微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸在肺部手術中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（10）：1760-1761.

[5] Fibla AJ,Gomez SG,Farina RC,et al.Lobectomy versus limited resection to treat non-small cell lung cancer in stage I：A study of 78 cases[J].Arch Bronconeumol,2003,39（5）:217-220.

[6] 宋定偉，趙芝喬，宋義英，等.不依賴胸腔鏡的小切口在肺癌外科的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（16）：2949-2950.

[7] 王麗. 電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌手術中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2011,18（3）：183-184.