陳 軍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)腦外科，江蘇蘇州 215001

彌散性軸索損傷（diffuse axonalnal illjury，DAI）是外傷直接引起的腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷[1]。在重型顱腦損傷中占28% ～ 42%，死亡率高達(dá)39.3%，致殘率達(dá)25.0%，臨床治療尚無明確有效藥物和措施，多數(shù)患者預(yù)后不佳。筆者所在科室2004年1月～2010年月6月收治56例DAI患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男44例，女12例；年齡最大75歲，最小17歲，致傷原因多為車禍及墜落。臨床表現(xiàn)：①意識改變：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷，且昏迷時間長，甚至植物生存或死亡。②瞳孔改變：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)瞳孔小于正常，或散大，對光反射遲鈍或消失，伴患側(cè)凝視。③伴隨癥狀：頻繁嘔吐，消化道出血，頑固性呃逆。④生命體征紊亂：呼吸忽快忽慢，有時呈嘆氣樣，甚至呼吸驟停；血壓多數(shù)偏高，心率有快有慢；傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)中樞性高熱或體溫不升。

1.2 治療方法

1.2.1 輔助檢查 本組患者，均經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實(shí)DAI存在，表現(xiàn)為：①大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍多個點(diǎn)狀或小片狀高密度影；②彌散性腦水腫、腦腫脹、腦室受壓或腦中線結(jié)構(gòu)移位不明顯（＜0.5 cm）；③合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或無明顯占位效應(yīng)的硬膜下血腫。

1.2.2 治療方法（綜合治療） 年齡分組：＜40歲32例，其中6例（18.8%）死亡，16例（50.0%）恢復(fù)良好；40～60歲16例，其中9例（56.3%）死亡，4例（25.0%）恢復(fù)良好；＞60歲8例，其中7例（87.5%）死亡，1例重殘。急性期：維持呼吸道通暢，氣管插管或氣管切開，甚至呼吸機(jī)輔助呼吸；對伴有腦水腫者，適當(dāng)限制液體入量，使用脫水藥物治療；監(jiān)測體溫，中樞性高熱給予冬眠療法；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，神經(jīng)營養(yǎng)治療。恢復(fù)期：生命體征穩(wěn)定后行高壓氧治療，輔以針灸、功能鍛煉。將年齡、入院時GCS、原發(fā)性昏迷和分型分別于分組后，傷后1個月、3個月給予GOS（glasgow outcome scale）分級。

1.2.3 分型 輕型（DAIⅠ型）6例，CT掃描無異常發(fā)現(xiàn)，全部恢復(fù)良好；中型（DAIⅡ型）10例，CT掃描僅2例發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)點(diǎn)狀高密度影，除中殘2例外其余恢復(fù)良好；重型（DAI Ⅲ型）29例，CT或MR掃描提示大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍多個點(diǎn)狀或小片狀高密度影，其中死亡13例（44.8%），植物生存3例，重殘2例，中殘5例，預(yù)后良好者6例（20.7%）；特重型（DAI Ⅳ型）：11例，CT掃描提示彌散性腦水腫、腦腫脹、腦室受壓，可伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或無明顯占位效應(yīng)的硬膜下血腫，9例（81.8%）死亡，1例植物生存，1例重殘。

2 結(jié)果

2.1 療效

入院時GCS＞8分：4例，全部恢復(fù)良好；6～8分：25例，2例（8.0%）死亡，植物生存1例，重殘1例，中殘7例，14例（56.0%）恢復(fù)良好；3～5分：27例，20例（74.1%）死亡，植物生存3例，重殘2例，2例（7.4%）恢復(fù)良好。

2.2 原發(fā)性昏迷

傷后1周內(nèi)：除18例（85.7%）死亡，3例恢復(fù)良好；傷后1周～1個月：3例（14.3%）死亡，1例重殘，2例中殘，15例（71.4%）恢復(fù)良好；傷后1月～3月：1例（10.0%）死亡，2例重殘，5例中殘，2例（20.0%）恢復(fù)良好；傷后3月以上：4例植物生存。

3 討論

一般來講，年輕人的預(yù)后要明顯好于年齡大者，大于60歲者，死亡率占同組病例87.5%，而小于40歲者，死亡率占同組病例為18.8%，恢復(fù)良好為50.0%；分型越重，死亡率越高，預(yù)后越差，重型的死亡病例占同組病例為44.8%，特重型的死亡病例占同組病例的81.8%，輕、中型無死亡病例，恢復(fù)良好達(dá)25.0%；GCS分值越高，預(yù)后越好，本組分值大于8分者，全部恢復(fù)良好，分值3～5分，死亡率達(dá)74.1%，僅2例恢復(fù)良好，且年齡小于40歲；81.8%的死亡病例在傷后1周內(nèi)，1周內(nèi)神志轉(zhuǎn)清者恢復(fù)良好。本組患者，隨著原發(fā)性昏迷時間的延長，預(yù)后不佳。本組昏迷時間為傷后1周～1個月，15例恢復(fù)良好，占同組患者的71.4%，昏迷時間為傷后1～3個月，恢復(fù)良好占同組患者的20.0%。

彌漫性軸索損傷自1982年Adams 等正式命名以來，作為一個獨(dú)立特殊的顱腦損傷類型， 逐漸被神經(jīng)外科學(xué)界接受[2-3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DAI 可能是導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡、植物生存或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的最主要原因，是外傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI） 中最嚴(yán)重的損傷之一。 研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷傷情與軸索損傷程度有關(guān)， 傷情越重軸索損傷越嚴(yán)重[4]。目前對DAI 治療尚無明確有效的藥物和措施， 主要采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止繼發(fā)性損害等綜合處理措施。影響DAI預(yù)后的因素很多，通過臨床特點(diǎn)（年齡、入院時GCS、原發(fā)性昏迷、分型）來判斷預(yù)后對臨床工作有重要意義[5-6]。通過本組患者分析發(fā)現(xiàn)：年齡輕，入院時GCS分值高，原發(fā)性昏迷時間短，分型輕，預(yù)后相對較好；反之，則預(yù)后差，但死亡患者多數(shù)在1周內(nèi)。年輕人預(yù)后較好可能與各組織器官功能旺盛，代償能力強(qiáng)且組織修復(fù)能力強(qiáng)有關(guān)。DAI的病理變化為光鏡下見胼胝體、腦干上端、大腦白質(zhì)等部位廣泛神經(jīng)軸索腫脹、斷裂，并出現(xiàn)軸索球。入院時GCS分值、原發(fā)性昏迷時間、分型與神經(jīng)軸索損傷的嚴(yán)重性和廣泛性關(guān)系密切，入院時GCS分值高，原發(fā)性昏迷時間短、分型輕，表明神經(jīng)軸索損傷程度較輕，范圍較小，預(yù)后相對較好；相反則表明神經(jīng)軸索損傷嚴(yán)重，范圍廣泛，預(yù)后差[7-8]。因此年齡、入院時GCS、原發(fā)性昏迷與分型均有助于判斷預(yù)后。

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