楊麗萍 汪 華

（云南省玉溪市紅塔區(qū)婦幼保健院，云南玉溪653100）

孕產(chǎn)婦死亡率是反映婦幼工作的效果指標(biāo)，受當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)、文化、風(fēng)俗習(xí)慣等諸多因素影響。2007年紅塔區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率明顯上升，出現(xiàn)高保健服務(wù)指標(biāo)與孕產(chǎn)婦死亡指標(biāo)相背離現(xiàn)象，違背高服務(wù)、低死亡的常理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源紅塔區(qū)2007年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料。

1.2 方法

對每例孕產(chǎn)婦死亡按十二格表評審方法[1]進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2007年孕產(chǎn)婦死亡5例均屬農(nóng)村戶口，其中常住戶口3例、2例屬外入人口。年齡：17～32歲；文化：小學(xué)2人，初中2人，半文盲1人；經(jīng)濟(jì)收入：500～3000元；計(jì)劃內(nèi)妊娠3例，計(jì)劃外妊娠2例；死亡地點(diǎn)：醫(yī)院2例，家中1例，途中2例。

2.2 孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)

2007年紅塔區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)主要指標(biāo)：住院分娩率98.99%、系統(tǒng)管理率94.64%、產(chǎn)前檢查率99.04%、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率99.90%，處于全市前列。

2.3 個(gè)案分析

例1：農(nóng)民，常住人口，30歲，初中文化，經(jīng)產(chǎn)婦，家庭年人均純收入1200元。07年1月31日在市第三醫(yī)院分娩順產(chǎn)，產(chǎn)后4h患者突發(fā)面色蒼白，測定血壓為0，診斷：“產(chǎn)后出血、DIC、失血性貧血”。急診入手術(shù)室行全子宮切除術(shù)，術(shù)中患者處于休克狀態(tài)，病情危重，術(shù)后1h請上級醫(yī)院血液科、ICU和婦產(chǎn)科等醫(yī)師會診，再次開腹止血，術(shù)中患者血壓（130～120）/（60～80）mmHg，尿量約50mL，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做腎透析。轉(zhuǎn)院后積極組織搶救12h，搶救無效死亡。

探討：本例在搶救過程中，醫(yī)院及時(shí)組織各級相關(guān)科室專家會診，并及時(shí)轉(zhuǎn)院治療，但在現(xiàn)有條件下積極組織搶救無效死亡，屬不可避免死亡。

例2：農(nóng)民，常住人口，19歲，文盲，未婚，初產(chǎn)婦，計(jì)劃外生育，智力三等殘疾，日常生活不能自理，家庭年人均純收入500元。懷孕后在轄區(qū)衛(wèi)生院B超檢查2次，無產(chǎn)前檢查及其他輔助檢查。07年9月14日在磚廠居住處獨(dú)自自娩一女活嬰，產(chǎn)后大出血，丈夫下班后發(fā)現(xiàn)緊急轉(zhuǎn)送紅塔區(qū)婦幼保健院，因延誤搶救時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)送途中死亡。

探討：本例產(chǎn)婦智力三等殘疾，計(jì)劃外生育，未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，獨(dú)自分娩，丈夫?yàn)檎淹蚬まr(nóng)民，下班后發(fā)現(xiàn)妻子已分娩和大量血跡后，急送醫(yī)院，因延誤搶救時(shí)機(jī)，途中死亡。

例3：農(nóng)民，常住人口，17歲，初中文化，未婚，計(jì)劃外生育，家庭年人均純收入2500元?；颊咄＝?jīng)后至分娩無一人發(fā)現(xiàn)，因年齡偏小，其父母等未考慮到懷孕，孕期也未到醫(yī)院做產(chǎn)檢。07年9月26日患者將自己反鎖房間里，中午家人尋找未發(fā)現(xiàn)蹤影，下午晚飯時(shí)間家人呼之無應(yīng)答，即強(qiáng)行開門，見地上、床上大片血跡，一初生嬰兒躺在患者身旁，呼叫患者無任何反應(yīng)，急求救鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，待醫(yī)生趕到，經(jīng)檢查患者已于1h前死亡，嬰兒足月、存活。

探討：本例為年幼無知又未婚初產(chǎn)婦，因本人隱瞞父母及家人未發(fā)現(xiàn)身孕，分娩無助死亡。

例4：農(nóng)民，外來戶，居住滿1年，經(jīng)產(chǎn)婦，小學(xué)文化，32歲，家庭年人均純收入1000元。在家中分娩困難，急送紅塔區(qū)保健院，入院診查胎位不正“臀位”，胎心不好，醫(yī)生建議剖宮產(chǎn)立即結(jié)束分娩，但家屬堅(jiān)決拒絕，并簽字為證，經(jīng)陰道臀位助產(chǎn)，新生兒因重度窒息死亡。產(chǎn)婦胎盤粘連，人工剝離胎盤不全，陰道流血多，急需手術(shù)切除子宮，家屬不同意，經(jīng)多次做工作家屬最終簽字同意手術(shù)。行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中呼吸、心跳驟停，即請上級醫(yī)院專家現(xiàn)場指導(dǎo)搶救，手術(shù)結(jié)束。心跳驟停復(fù)蘇后3h轉(zhuǎn)市級醫(yī)院搶救治療，呼吸機(jī)維持呼吸，最后患者家屬提出放棄治療，簽字為據(jù)，搶救18h后自動出院，出院后約15min死亡。

探討：產(chǎn)婦為外來戶，未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，胎位不正在家難產(chǎn)而緊急入院，搶救過程中拒絕及時(shí)手術(shù)而延誤時(shí)機(jī)，患者家屬最終因病情危重及經(jīng)濟(jì)原因放棄治療而致死亡。

例5：農(nóng)民，流動人口，初產(chǎn)婦，小學(xué)文化，20歲，隨丈夫來紅塔區(qū)打工，家庭年人均純收入3000元。07年3月6日在居住處請老鄉(xiāng)接生，產(chǎn)后第二天發(fā)熱未就診，第4天感四肢腫脹疼痛，到市級醫(yī)院就診，做雙下肢B超檢查，診斷“血流緩慢”建議轉(zhuǎn)省級醫(yī)院治療。患者未接受建議，晚上疼痛加重伴行走不便，又到第三人民醫(yī)院就診，血壓為“0”，病情危重，經(jīng)對癥處理后轉(zhuǎn)市人民醫(yī)院產(chǎn)科。入院后完善相關(guān)檢查，并組織專家會診搶救，下病危通知家屬，經(jīng)3h搶救無效死亡。死亡初步診斷：“①產(chǎn)后靜脈血栓形成；②循環(huán)衰竭死亡；③肺栓塞？”。

探討：產(chǎn)婦系流動人口，未進(jìn)行過產(chǎn)前保健，舊法接生，發(fā)病后未及時(shí)治療和接受轉(zhuǎn)院建議，致病情惡化死亡。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡原因簡析

孕產(chǎn)婦死亡人群：流動人口，青少年，智力殘疾人；生育情況：計(jì)劃外生育2例，年齡均＜20歲；文化程度：小學(xué)2人，初中2人，半文盲1人。

3.2 孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果

經(jīng)專家評審不可避免死亡1例，其余4例均是創(chuàng)造條件可以避免死亡，占80%。分析其原因：1例因未接受轉(zhuǎn)院治療致病情加重延誤治療而死亡；另1例因家屬拒絕手術(shù)而延誤搶救時(shí)機(jī)致死亡，與媒體報(bào)導(dǎo)的“北京市朝陽醫(yī)院為其妻子做剖腹產(chǎn)丈夫拒不簽字手術(shù)致死案例”相似；另2例在家自行分娩無助死亡。

3.3 紅塔區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)完成情況

2007年紅塔區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)完成率高，目標(biāo)管理合同孕產(chǎn)婦死亡任務(wù)控制指標(biāo)低于30/10萬，年終孕產(chǎn)婦死亡率100.58/10萬，明顯超標(biāo)，出現(xiàn)高保健、高死亡率現(xiàn)象。死亡人群以特殊人群為主，其中4人均未進(jìn)行產(chǎn)前保健，無產(chǎn)前檢查者的死亡危險(xiǎn)為產(chǎn)前檢查5次以上者的1.32倍[2]。

3.4 上述孕產(chǎn)婦死亡原因探討反映的問題及警示

警示：（1）如何開展對農(nóng)村特殊人群的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及監(jiān)護(hù)。（2）對流動人口的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理。流動人口多是生活在社會最低層，經(jīng)濟(jì)狀況較差、文化素質(zhì)低，又無保健知識和自我保健意識，如何有效管理和保障這些弱勢群體孕產(chǎn)婦的母嬰安全。（3）如何提高轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的有效利用，鞏固生命綠色通道的建設(shè)。（4）在進(jìn)行危急孕產(chǎn)婦搶救實(shí)施手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)家屬拒絕簽字時(shí)的處理及責(zé)任劃分問題，以及涉及的相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)問題。

死亡原因折射出了目前急需解決的一些課題，降低孕產(chǎn)婦死亡率僅有衛(wèi)生部門的努力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要全社會齊抓共管，尤其是政府的關(guān)注至關(guān)重要。

[1]衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室.中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊[S].2006：69.

[2]王臨虹，方利文.我國孕產(chǎn)婦死亡的常見原因及其影響因素[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（2）：194.