張鐘俐 ，張廷模 ，許嗣立

明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍窮其一生精力完成巨著《本草綱目》[1]，其對醫(yī)藥方面的貢獻(xiàn)是多方面多層次的，英國著名生物學(xué)家達(dá)爾文也曾受益于《本草綱目》，稱它為“中國古代百科全書”[2]。為探討李時(shí)珍在醫(yī)學(xué)臨證中的貢獻(xiàn)，筆者對《綱目》中涉及脾胃的論述加以品讀，并與前期醫(yī)家的脾胃觀進(jìn)行比較，就李時(shí)珍對脾胃系統(tǒng)臨證經(jīng)驗(yàn)的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 前賢的脾胃觀

“土”在五行中占有特殊地位。“土”所對應(yīng)的臟為脾，乃氣血生化之源，其運(yùn)化的水谷精微是維持生命活動(dòng)所需要的營養(yǎng)物質(zhì)來源，為其他臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及筋肉皮毛等組織提供充分的營養(yǎng)，故有“后天之本”之稱。土所對應(yīng)的季節(jié)長夏散于四季之中，也從另一方面證明了土是五行中最基本的元素，有其他物質(zhì)所沒有的滋養(yǎng)萬物之功。提示在臨床疾病辨證論治的具體實(shí)施中，其他臟器的治療都要考慮到脾土的調(diào)補(bǔ)。李東垣認(rèn)為健康之本, 取決于元?dú)?，而元?dú)獾母驹谄⑽? 只有火氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍。

傳統(tǒng)上，皆普遍認(rèn)為脾開竅于口，其液為涎，脾胃除了與之本竅——口有密切關(guān)系外，亦與其余面竅有關(guān)?！端貑?玉機(jī)真臟論》曰：“脾為孤藏，中央土以灌四傍，……太過則令人四支不舉，其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)?！薄端貑?通評虛實(shí)論》亦云：“頭痛，耳鳴，九竅不通利，腸胃之所生也?！崩顤|垣在《脾胃論》[3]中明確提出了“脾胃虛則九竅不通論”，又曰：“胃者十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危。五臟之氣，上通九竅……胃既受病不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行，五臟之氣各受一腑之化，乃能滋養(yǎng)皮膚，血脈，筋骨。故言五臟之氣已絕于外，是六腑生氣先絕，五臟無所稟受而氣后絕矣?！?/p>

2 李時(shí)珍的脾胃觀

2.1 首倡脾母，不忘整體

李時(shí)珍在《綱目》中多處反復(fù)強(qiáng)調(diào)脾胃生理功能在治療虛證和養(yǎng)生長壽方面的重要性，于《卷十二?草部?黃精》條下曰：“土者萬物之母”；于《卷三十?果部?橘》條下曰：“脾乃元?dú)庵浮?；于《卷三十?果部?蓮藕》條下曰：“土為元?dú)庵浮?；于《卷五?獸部?狗》條下說：“脾胃屬土，喜暖惡寒”。提出脾胃為元?dú)庵翞槿f物之母，其曰：“人之水谷入于胃，受中焦?jié)駸嵫簦我缇珰?，日化為紅，散臟腑經(jīng)絡(luò)，是為營血，此造化自然之微妙也”。（《卷二十五?谷部?紅曲》）認(rèn)為人體的元?dú)庥匈囉谄⑽钢躺?，脾胃生理功能正常，后天水谷之精充盈，則人體元?dú)獾闷渥甜B(yǎng)而充實(shí)。脾胃為后天之本，整個(gè)機(jī)體有賴于脾胃攝取營養(yǎng)，故他曰“脾土為萬物之母，母得其養(yǎng)，則水火既濟(jì)，木金交合，而諸邪自去，百病不生矣?！保ā毒砣?谷部?蓮藕?蓮實(shí)》），“母氣既和，津液相成，神乃自生，久視耐老，百病不生矣。”（《卷十二?草部?黃精》）李時(shí)珍基于脾胃的生理功能、元?dú)獾纳珊团c脾胃的關(guān)系等方面的認(rèn)識，力倡“脾為元?dú)庵浮薄＠顣r(shí)珍雖首重脾胃，但并無偏頗，不忘整體。其于“臟腑虛實(shí)標(biāo)本用藥式”中，對于脾土亦如其他臟腑，不忘“虛則補(bǔ)其母”的整體思想，認(rèn)為“土虛補(bǔ)母，可用桂心、茯苓。”又如用骨碎補(bǔ)治久泄，乃從腎虛入手，可為其代表，據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，李時(shí)珍于《綱目》中自創(chuàng)及匯集前人食療健身方中，培補(bǔ)脾胃之方達(dá)280多首，超過其補(bǔ)益肝腎者160余首，補(bǔ)心益智者數(shù)十首之?dāng)?shù)。

2.2 強(qiáng)調(diào)脾運(yùn)，固護(hù)脾土

李時(shí)珍在臨床上十分強(qiáng)調(diào)脾胃升降與運(yùn)化的重要性，主張開合相濟(jì)，補(bǔ)而不滯，泄而不傷，否則“人之中氣不足，清陽不升則頭為之傾”（《卷三十四?草部?辛夷條》）。所以李時(shí)珍對于滋補(bǔ)藥的應(yīng)用及在“虛不受補(bǔ)”的情況下，要首先固護(hù)脾胃，因當(dāng)體質(zhì)虛弱較甚或陰陽氣血俱虛時(shí)，當(dāng)用補(bǔ)藥滋補(bǔ)，若脾胃不健，反可致氣機(jī)壅滯，加重脾胃之虛，藥力難行，體虛愈甚，此時(shí)用補(bǔ)，要以運(yùn)脾為先，力求補(bǔ)而兼通，不礙邪氣。于地黃條云：“姜汁浸則不膩膈，酒炙則不礙胃”；“生地黃生血，而胃氣弱者服之，恐礙食；熟地黃補(bǔ)血而痰濕多者服之恐膩膈?！保挥跐蔀a條云：“古人用補(bǔ)藥必兼泄瀉，邪去則補(bǔ)藥得力，一辟一合，此乃玄妙。后世不知此理，專一于補(bǔ)，所有久服必制偏盛之害也”；對于濟(jì)生二神丸，李時(shí)珍認(rèn)為：“（補(bǔ)骨脂、肉豆蔻）二藥雖兼補(bǔ)，但無斡旋，往往加木香而順之氣使之斡旋，空虛倉廩。倉廩空虛則受物矣，屢用見效，不可不知。”此即李時(shí)珍的三神丸。又如西瓜條說：“西瓜，幼瓜皆屬生冷，世俗以為醍醐灌頂，甘露灑心，取其一時(shí)之快，不知其傷脾助濕之害也。”李時(shí)珍對濫用黃柏知母的批評亦與此同意。對于攻邪藥的應(yīng)用，主張中病則止，注意保護(hù)脾胃之氣。于黃連條說：“竊謂黃連大苦大寒之藥，用之降火燥濕，中病即當(dāng)止，豈可久服，使肅殺之氣長行而伐其生發(fā)沖和之氣乎?！崩顣r(shí)珍非常重視性平和緩之品，以收緩補(bǔ)而不滯之效。其于何首烏條說：“不寒不燥，功在地黃、天門冬諸藥之上”；于葳蕤條說：“治一切不足之證，用代參、芪，不寒不燥，大有殊功?！?/p>

2.3 升發(fā)脾氣，養(yǎng)療面竅

李時(shí)珍繼承了李東垣的觀點(diǎn)，對脾胃的升陽功能主面竅的功能，亦為重視。他提出若“饑飽勞逸，內(nèi)傷元?dú)猓尻栂荻?，不能上升”（《卷十?草部?升麻》），就會(huì)影響全身而生他病，以致“人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利?！保ā毒砣?草部?辛夷》）這種五官不利之病癥，正是由于中氣不健，升發(fā)不足，氣機(jī)失調(diào)，氣血不能上助所致。故李氏在用藥方面強(qiáng)調(diào)脾胃的升發(fā)，尤擅長調(diào)治脾胃以升清降濁，在處方用藥上亦顯其專純，如云“升麻入胃，引清氣自右而上，柴胡平肝引清氣自左而上?！保ā栋俨≈髦?第三卷?脾胃?勞倦》）又曰：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元?dú)馓擆H，乃勞役饑飽生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！保ā毒硎?草部?升麻》） 又如“升麻同柴胡，引生發(fā)之氣上升，同葛根能發(fā)陽明之汗”?！叭藚?、芪非此（升麻）引之不能上行。”提出清陽不升所致的面竅疾病，應(yīng)用補(bǔ)氣藥的同時(shí)，必須加升陽提氣之品，補(bǔ)升并用可致“清氣上行，胸膈爽快，手足和暖，頭目精明，神采迅速，諸證如掃?！保ā毒硎?草部?升麻》）李時(shí)珍對脾虛所致面竅諸疾所提出的用藥規(guī)律及治療原則，對五官科的臨床用藥提供了一種新的辨證思路和方法。

2.4 健脾防衰，培補(bǔ)胃氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出人體五七之后陽明脈衰,故李時(shí)珍強(qiáng)調(diào)中年胃氣稍差，在生活飲食上應(yīng)注意保護(hù)胃氣。若飲食不慎，屢傷胃氣，則中氣暗損，化源虧乏，精血潛虛，種種內(nèi)傷之癥蜂起，致使人憔悴，加速衰老。他以自身的體會(huì)說：“時(shí)珍早年氣盛，每飲新茗必至數(shù)碗，輕汗發(fā)而肌骨清，頗覺痛快。中年胃氣稍損，飲之即覺為害，不痞悶嘔惡，即腹冷洞泄。”又說 “人有嗜茶成癖者，時(shí)時(shí)咀啜不止，久而傷營傷精，血不華色，黃瘁痿弱，抱病不悔，尤可嘆惋?！保ā毒砣?果部?茗》）且認(rèn)為老年脾胃之氣的衰減主要表現(xiàn)在升發(fā)功能的不足。他說：“大抵人年五十以后，其氣消者多，長者少；降者多，升者少；秋冬之令多，而春夏之令少?！保ā毒硎?草部?升麻》）故老年人常脾胃之氣不足，患有陽氣下陷諸癥，如神疲目暗，氣短懶言，四肢乏力，納食不香，食入運(yùn)遲，腹脹腸鳴，大便溏薄，小便清長，等等。治以益氣健脾的同時(shí), 必須引陽明清氣上升，注重升其中陽。清陽上升，則濁陰下降；中氣充實(shí)，則陰火戢斂；胃陰不為火灼，脾陽不為濕困。故老人中氣虛餒，視同饑飽勞役內(nèi)傷元?dú)猓岢靡鏆馍栔?，方如升麻葛根湯合四君子湯加柴胡、蒼術(shù)、黃芪, 其藥入腹，則覺清氣上行，胸膈爽快，手足和暖，頭目精明，神采迅發(fā)，諸證如掃。

3 結(jié)語

綜上，我們可以看出李時(shí)珍的脾胃觀是建立在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，而且李時(shí)珍是十分推崇李東垣的脾胃觀點(diǎn)，其曰：“《素問?五常政大論》云‘陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭’，千古之下，窺其奧而闡發(fā)者，張潔古，李東垣二人而已”（《卷十三?草部?升麻》）。李時(shí)珍的脾胃觀雖非獨(dú)創(chuàng)，確是對《內(nèi)經(jīng)》脾胃學(xué)說和李東垣“脾土”理論的補(bǔ)充和發(fā)展。李時(shí)珍關(guān)于脾胃系統(tǒng)的闡釋豐富了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對于藥物的新解為臨床選方用藥提供了新的思路，為脾胃理論在養(yǎng)生保健，抗衰防老方面帶來了顯著貢獻(xiàn)，至今仍有著重要的臨床意義。

[1] 明?李時(shí)珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2] 英?達(dá)爾文.物種起源[M].上海:商務(wù)印書館,1999:46.

[3] 金?李東垣.脾胃論[M].北京:中華書局,1985:48.