張智君

（四川省內(nèi)江市市中區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川內(nèi)江 641000）

子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位早期妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，如果誤診或延誤治療均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)大量出血，以致切除患者的子宮，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。子宮切口妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠由Larsenand Solomon 1978年首次報(bào)道。有研究指出有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠發(fā)生率（6.1%）超過(guò)了宮頸妊娠[1]。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院36例患者采用介入治療取得良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008～2010年筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的36例切口妊娠患者，年齡25～44歲，平均（30.50±2.14）歲；停經(jīng)天數(shù)42～83d，平均（50.7±14.1）d。其中6例患者剖宮產(chǎn)2次，其余患者剖宮產(chǎn)1次，均為子宮下段橫切口。35例入院時(shí)肝腎功能正常，生命體征平穩(wěn)；1例患者有繼發(fā)性高血壓病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以血HCG檢測(cè)即血HCG＞5.3mU/mL為陽(yáng)性，結(jié)合超聲、彩色多普勒及其他輔助檢查確診。超聲顯示以下3點(diǎn)可確診為子宮切口異位妊娠：（1）宮腔空虛，未見(jiàn)妊娠物與宮腔連接；（2）宮頸形態(tài)正常，未見(jiàn)妊娠組織連接；（3）妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處。

1.3 臨床表現(xiàn)

30例患者都起病于少量無(wú)痛性陰道出血，其中8例人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血，22例停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血?；颊甙l(fā)病距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為8～37個(gè)月，平均（6.5±3.4）個(gè)月?；颊哐?HCG數(shù)值為314～11010mIU/mL，尿HCG均呈陽(yáng)性。婦科檢查：宮頸外口未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，子宮峽部增粗，前壁膨出，子宮飽滿(mǎn)感，也可明顯增大。

1.4 超聲影像

B超顯示36例患者宮腔內(nèi)均無(wú)明顯異?；芈?。26例子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)孕囊，孕囊與周?chē)M織無(wú)界線，其中9例可探及心管搏動(dòng)，17例有胎芽；另10例子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位見(jiàn)混合結(jié)構(gòu)，期間血液流動(dòng)豐富，血流阻力小。

1.5 治療方法

根據(jù)患者病情程度選擇合適的介入治療方法進(jìn)行治療。（1）對(duì)于停經(jīng)時(shí)間42～60d、β-HCG 1031～11450U/L、包塊直徑2.3～4.2cm的29例患者，采用子宮動(dòng)脈介入治療并輔助超聲監(jiān)護(hù)下刮宮進(jìn)行治療。首先將甲氨蝶呤50mg分別灌在患者的雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，并且用明膠海綿顆粒填塞，待48h后血β-HCG明顯下降時(shí)，再在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行刮宮，平均治療時(shí)間6d。（2）對(duì)于停經(jīng)時(shí)間61～83d、血β-HCG 32345～60995U/L、包塊直徑5.8～6.3cm的7例患者，采用子宮動(dòng)脈介入治療＋子宮前壁病灶清除術(shù)進(jìn)行治療。首先將甲氨蝶呤100mg分別灌在患者的雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，待56h后血β-HCG明顯下降、B超提示包塊周邊血流明顯減少時(shí)，進(jìn)行子宮前壁病灶切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)，平均治療時(shí)間20d。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，了解產(chǎn)婦切口妊娠的出血情況、腹部脂肪厚度、手術(shù)操作持續(xù)時(shí)間、合并其他基礎(chǔ)疾病（妊娠高血壓疾病、貧血、糖尿?。?、生殖道感染、產(chǎn)科干預(yù)以及治療效果等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2008～2010年筆者所在醫(yī)院就診的早期妊娠婦女總數(shù)為65053例，剖宮產(chǎn)切口妊娠的比例為0.06%。

36例剖宮產(chǎn)切口部位妊娠患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間42～83d，平均（50.7±14.1）d。患者平均手術(shù)操作時(shí)間為（1.22±0.25）h，腹部脂肪厚度為（3.17±0.61）cm，合并基礎(chǔ)疾病的患者10例（27.8%），有生殖道感染的患者8例（22.2%），平均產(chǎn)科干預(yù)次數(shù)為（3.41±1.02）次。

2.2 治療結(jié)果

采用介入治療方法療效顯著，所有患者均保留了子宮，其中33例治療成功，治療成功率為91.7%。對(duì)33例成功治療患者進(jìn)行隨訪研究，1個(gè)月后要求其來(lái)院復(fù)查，復(fù)查時(shí)B超均顯示剖腹產(chǎn)切口處血流不豐富，團(tuán)塊均較前明顯減??；要求患者每月來(lái)院復(fù)查一次，直至患者血HCG數(shù)值下降至正常為止。7例行子宮前壁病灶切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)的患者3例術(shù)中出現(xiàn)大出血而停止治療，后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療。

從出血情況看：治療后患者出血量明顯減少，平均出血量為350mL。其中24例出血量＜100mL，8例出血量100～500mL，4例出血量500～1500mL。

3 討論

子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠，多發(fā)生在子宮下段，少數(shù)發(fā)生在子宮峽部。CSP是受精卵穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床引起的罕見(jiàn)異位妊娠，其發(fā)生率為0.45%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.71%[2]。

CSP診斷常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，尤其是術(shù)后曾有人工流產(chǎn)手術(shù)史、本次妊娠有陰道流血者需引起警惕。筆者所在醫(yī)院參照了2003年Jurkovic[3]在1997年Godin等的剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上修正和更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剖宮產(chǎn)切口部位妊娠確診。該研究中稱(chēng)三維超聲檢查技術(shù)能夠通過(guò)測(cè)定妊娠滋養(yǎng)層周?chē)髯枇兔}沖指數(shù)來(lái)達(dá)到提高陰道超聲技術(shù)的診斷水平的目的。

對(duì)CSP患者應(yīng)一經(jīng)確診即采取搶救措施進(jìn)行處理，盡快終止妊娠，以防延誤最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致病情惡化，出現(xiàn)難以制止的大出血。有研究指出[4]，期待治療導(dǎo)致子宮破裂與大出血的發(fā)生率在50%以上，可見(jiàn)爭(zhēng)取治療時(shí)間是減少大出血的重要措施。治療CSP的第一步需要先采用保守治療殺胚，以破壞胚胎活性。常用的殺胚藥物是甲氨喋呤（MTX），MTX為葉酸拮抗劑，影響細(xì)胞代謝，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于輸卵管妊娠及宮頸妊娠的保守治療。MTX可單獨(dú)全身用藥或局部胎囊注射用藥，藥物治療使患者保留生育功能的幾率大大提高。

清宮術(shù)由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮力差，可能發(fā)生陰道流血，也可能發(fā)生子宮穿孔以致?lián)p傷膀胱。采用保守治療殺胚后，待血HCG水平下降，B超監(jiān)測(cè)胎囊血流不豐富時(shí)再行手術(shù)則避免了單純清宮術(shù)造成的損傷，MTX能夠?qū)⑴咛⑺?，使胚胎周?chē)q毛組織壞死，明顯減少了刮宮時(shí)的出血量。此外，本研究在超聲監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)刮宮時(shí)子宮切口是否穿孔及是否出現(xiàn)內(nèi)出血從而及時(shí)處理。

筆者所在醫(yī)院采用氨甲蝶呤（MTX）保守治療殺死胚胎，待血HCG水平下降至接近正常水平后，再在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。這種治療方法取得了明顯的效果，首次治療的成功率高達(dá)91.7%，再次治療全部治愈，患者均保留了子宮；患者出血量減少，血HCG下降明顯。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院報(bào)道剖宮產(chǎn)約占總分娩數(shù)40%～70%[5]，明顯高于世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的15%。CSP作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。

因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。提高剖宮產(chǎn)子宮切口縫合技巧[6-7]，使切口愈合良好和做好產(chǎn)后避孕指導(dǎo)亦是預(yù)防CSP的重要方面。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生剖宮產(chǎn)切口部位妊娠的患者應(yīng)采取氨甲蝶呤（MTX）保守治療同時(shí)輔以超聲監(jiān)護(hù)下刮宮的治療方案，以減少術(shù)中出血和提高患者生活質(zhì)量。

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