朱 奎

（吉林省延邊婦幼保健院產(chǎn)科，吉林延吉 133000）

前置胎盤是孕晚期產(chǎn)前出血的常見(jiàn)原因，出血常非常兇猛，很快危及母親、胎兒生命，值得每一位產(chǎn)科工作者重視，筆者所在醫(yī)院2009年1月～2010年8月20日期間共收治前置胎盤患者21例，現(xiàn)將治療情況作以簡(jiǎn)要分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①同期住院分娩患者2453人，前置胎盤21人；②年齡最小21歲，最大43歲，平均31歲；③有流產(chǎn)史15例、剖宮產(chǎn)史4例，首次妊娠者2例；④孕周最小29周，最大37+5周；⑤臨床分型：邊緣型5例，部分型8例，中央型8例；⑥產(chǎn)前出血15例、無(wú)臨床表現(xiàn)經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)6例；⑦出血量：500～1000mL者11例、1000～3500mL者6例；⑧分娩方式：陰道分娩3例，剖宮產(chǎn)分娩18例。

1.2 治療方案

①一般治療：絕對(duì)臥床休息，觀察陰道出血量，備血800mL。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血；低流量吸氧30min，每日2次；②應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防宮縮：硫酸沙丁胺醇片2.4mg，每8小時(shí)一次口服，首次4.8mg；鹽酸利托君10mg，每6小時(shí)一次口服；如果仍然有宮縮，可以給予靜點(diǎn)治療，方法：5%葡萄糖500mL+硫酸鎂7.5g，1.5g/h靜點(diǎn)，或給予5%葡萄糖500mL+鹽酸利托君100mg，5滴/min靜點(diǎn)，必要時(shí)根據(jù)宮縮情況可以增加滴數(shù)。③孕周小于34周者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟，用法：地塞米松6mg肌注，每12小時(shí)一次，共4次[1]。④合并羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限者，可同時(shí)靜脈補(bǔ)液，靜點(diǎn)5%葡萄糖250mL+丹參4mL；復(fù)方氨基酸250mL；10%葡萄糖250mL+維生素C3.0，均每日一次靜點(diǎn)，改善胎兒營(yíng)養(yǎng)；胎心監(jiān)測(cè)，每3天一次，床頭超聲檢查每2～3周一次，了解胎兒生長(zhǎng)情況。⑤終止妊娠時(shí)機(jī)：如果患者無(wú)活動(dòng)性出血，胎動(dòng)胎心良好，期待至36周終止妊娠；因?yàn)樵?5周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，如果各項(xiàng)指標(biāo)說(shuō)明胎兒已成熟，應(yīng)及時(shí)終止[2]。如果陰道出血多，甚至伴有休克，應(yīng)盡快輸液、備血、立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。＜36周如出現(xiàn)胎兒窘迫，也必須盡快終止妊娠。⑥分娩方式：剖宮產(chǎn)為首選，如果已臨產(chǎn)，出血少，可短期試產(chǎn)，必要時(shí)剖宮產(chǎn)分娩。

1.3 止血方法

術(shù)中盡量避開(kāi)胎盤附著處，如為后壁胎盤，可常規(guī)取下段切口，如為前壁胎盤，應(yīng)迅速切開(kāi)子宮下段，徒手穿過(guò)胎盤，胎膜取出胎兒，手剝胎盤，創(chuàng)面用紗布?jí)浩戎寡瑫r(shí)應(yīng)用縮宮素20單位加入靜點(diǎn)，血竇開(kāi)放處給予可吸收線八字逢扎止血，如果出血不止，同時(shí)開(kāi)放2～3靜脈通道，快速補(bǔ)液，應(yīng)用垂體后葉素6單位加入靜點(diǎn)，卡前列甲酯栓1mg舌下含服或置入直腸。出血達(dá)到800mL，可以行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)，一般出血可緩解，如無(wú)效，取水囊置入宮腔，然后快速縫合子宮（注意不要穿透水囊），核對(duì)紗布、器械，關(guān)腹，自陰道水囊末端注入無(wú)菌鹽水400mL左右，壓迫止血24h取出，術(shù)后加強(qiáng)子宮收縮，抗炎、輸血治療。出血量達(dá)到1000mL以上時(shí)，考慮輸血。首先輸血漿，其內(nèi)含所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原，有利于更好止血。繼之輸代漿血，改善組織供血，同時(shí)輸冷沉淀4～8U，利于止血及切口愈合。

2 結(jié)果

21例前置胎盤患者均治療成功，無(wú)一例出現(xiàn)DIC，全部保留子宮。

3 討論

前置胎盤患者多有刮宮史、分娩史，胎盤與子宮下段粘連可能性大，甚至有胎盤植入可能，通過(guò)21例前置胎盤治療體會(huì)，其中有17例發(fā)生產(chǎn)后出血，且均需特殊止血治療，術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，備血、需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備卡前列甲酯栓、米索前列醇及水囊。術(shù)中處理要果斷，經(jīng)加強(qiáng)宮縮、逢扎和壓迫止血無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支或放置水囊壓迫止血，并及時(shí)輸血。6例患者大量出血經(jīng)積極治療，預(yù)后良好。由于臨床醫(yī)生估計(jì)出血偏于保守，治療中務(wù)必果斷，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，失去搶救時(shí)機(jī)。

[1] Mark Deutchman M.D，Steve Ratcliffe，M.D. 早產(chǎn)和早產(chǎn)胎膜早破的診斷性評(píng)估《產(chǎn)科高級(jí)生命支持》 ALSO課程大綱[M].第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：84.

[2] 岳杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版. 北京：人民衛(wèi)生民版社，2008：118.