木榮華 高源統(tǒng) 王曉陽 張瑞國 全曉彬 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 瑞安 325200

磁共振血管造影在椎動脈型頸椎病手法治療中的應(yīng)用

木榮華 高源統(tǒng) 王曉陽 張瑞國 全曉彬 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 瑞安 325200

椎動脈型頸椎病 推拿 磁共振血管造影 應(yīng)用分析

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylotic vertebral ar teriopathy，CSA）在頸椎病中占有一定的比例，保守治療以手法為主。但目前手法治療尚未完全從經(jīng)驗型向科學(xué)型過渡，不合理的手法造成損傷也并不少見。筆者自2009年10月—2010年6月應(yīng)用頸部理筋手法和旋轉(zhuǎn)手法治療CSA，并將椎動脈磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）引入CSA的手法治療中，以求更安全，更有效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例，女47例，男33例，年齡35～58歲，平均（40±8）歲；病程3個月～24個月，平均7個月。所有病例行MRA檢查，椎動脈單側(cè)病變62例，雙側(cè)病變18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年4月在上海舉行“第三屆頸椎病專題座談會”所確立的“椎動脈型頸椎病修訂標(biāo)準(zhǔn)”[1]選擇病例。①曾有猝倒發(fā)作、伴有頸性眩暈；②多數(shù)伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽力障礙等；③旋頸試驗陽性；④X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；⑤MRA顯示第二段椎動脈（Ⅱ～V）有局限性狹窄或扭曲征；⑥眼源性、心源性及耳源性眩暈除外；⑦椎動脈I段、Ⅲ段狹窄及椎動脈重度狹窄以上除外。

2 治療方法

2．1 選擇手法 根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組（North american symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[2]對椎動脈狹窄程度進(jìn)行測量并分為：完全閉塞（100%）、重度狹窄（70%～99%）、中度狹窄（30%～69%）、輕度狹窄（0%～29%）、無狹窄（0）。中國人的正常椎動脈平均內(nèi)徑值為（3.68±0.81）mm[3]，根據(jù)椎動脈情況選擇手法治療，重度狹窄以上為手法禁忌癥；中度狹窄以上不宜行頸椎旋轉(zhuǎn)法，做理筋手法；輕度狹窄及椎動脈扭曲，行頸椎旋轉(zhuǎn)法。

2．2 MRA椎動脈情況分析 使用1.5T高場強MRI儀，在工作站重建融合獲得椎動脈圖像，觀察椎動脈情況，測量雙側(cè)椎動脈最小內(nèi)徑，取平均值，治療1個療程后復(fù)查椎動脈。

2．3 手法治療 ①理筋手法：主要按揉C2～C6的橫突，放松項棘肌、項韌帶、肩胛提肌。②頸椎不定點旋提法：患者坐位，略低頭，醫(yī)者站于其后側(cè)方。以右旋為例，醫(yī)者用左手托住患者枕部，用右肘臂托住其下頦部，兩手協(xié)同使其頭向右側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至最大限度時，右臂順旋轉(zhuǎn)方向突然向上作一提拉，這時多能聽“咯、咯”一串聲響。以同樣的手法向左側(cè)旋轉(zhuǎn)1次。每3天1次，5次為1個療程。

3 治療結(jié)果

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中椎動脈型頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)評定[4]。痊愈：眩暈、頭痛等癥狀及陽性體征消失；顯效：眩暈、頭痛等癥狀基本消失，陽性體征明顯改善；好轉(zhuǎn)：眩暈、頭痛等癥狀及陽性體征減輕；無效：治療后眩暈、頭痛等癥狀及陽性體征無明顯改善。

3．2 治療前后MRA椎動脈內(nèi)徑比較 80例治療前平均內(nèi)徑（1.90±0.81）mm，治療后（3.62±0.83）mm，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療前中度狹窄28例，輕度狹窄52例；治療后，中度狹窄12例，輕度狹窄45例，正常23例。

3．3 臨床療效 80例中，痊愈25例，顯效42例，好轉(zhuǎn)11例，無效2例，總有效率97.5%。

4 討論

CSA屬中醫(yī)“眩暈”范疇，多由于肝腎不足，經(jīng)絡(luò)受損，血脈閉阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，髓海失養(yǎng)所致，“虛”和“瘀”是其病機所在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSA與椎動脈的壓迫和椎動脈交感神經(jīng)叢受刺激有關(guān)。楊克勤[5]認(rèn)為，頸椎間盤退變，引起椎間隙狹窄、椎體不穩(wěn)、椎體及鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生骨刺，刺激或壓迫同側(cè)的椎動脈及其壁上的交感神經(jīng)纖維，使椎動脈痙攣、血管腔變小、血流發(fā)生障礙，從而發(fā)病。

手法能緩解頸肌痙攣，消除炎癥，糾正椎體移位、小關(guān)節(jié)錯位，擴大椎間隙及椎間孔。頸椎旋轉(zhuǎn)手法能舒筋活絡(luò)，活血化瘀，滑利關(guān)節(jié)?！鹅`樞·周痹》曰：“瘀去則通達(dá)利效”。CSA的手法治療有不同流派，關(guān)健還是在于用好旋轉(zhuǎn)手法。2008年“第三屆全國頸椎病專題座談會”對盲目使用旋轉(zhuǎn)手法的風(fēng)險提出了警告，強調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，所以對CSA手法治療的安全性和科學(xué)性應(yīng)引起臨床的高度重視。

MRA是一種近年來快速發(fā)展的血管造影技術(shù)，能直接觀察血管的立體走行，準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑，對椎動脈在何部位發(fā)生扭曲、狹窄、變異的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，對椎動脈的狹窄程度也有較好的判斷。對椎動脈重度狹窄以上患者應(yīng)是手法治療的禁忌癥，對中度狹窄患者應(yīng)慎用頸椎旋轉(zhuǎn)手法[6]，國內(nèi)從20世紀(jì)90年代開始對重度狹窄的CSA不再采用保守療法而是選擇血管支架植入[7]。MRA檢查能明確手法治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，使手法治療更安全；還可通過治療前后椎動脈內(nèi)徑的測定來評判臨床療效，讓療效客觀化，使手法治療CSA從經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)化。

［1］李增春，陳德玉，趙定麟，等.第三屆頸椎病專題座談會紀(jì)要［J］.中華外科雜志，2008，46（23）：1797.

［2］Streifler JY,Eliasziw M,Fox AJ,etal.Angiographic delection of Carotid plaque ulceration.Comparisonwith Surgical bservationsin a wulticenter Study.North American SyluptonfdticCartil Edarterecton Y Trial［J］.strolce,1994，25（6）：1130-1132.

［3］徐海濱，陳祥民，王學(xué)淳.中老年人椎基底動脈長度及內(nèi)徑正常值范圍的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7（4）：251-253.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994:138.

［5］楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究［M］.北京：北京出版社，1993:539.

［6］朱立國，于杰，高景華，等.孫氏旋轉(zhuǎn)手法治療頸椎病臨床規(guī)范化研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（7）：71.

［7］劉建民，洪波，許奕，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎基底動脈狹窄［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36（12）：1064.

溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（No.2010B094）

2010-07-19

·病例報道·