陳 勇 浙江省臨安市中醫(yī)院普外科 臨安 311300

程向東 浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科

肝門(mén)部膽管癌21例根治術(shù)式選擇分析

陳 勇 浙江省臨安市中醫(yī)院普外科 臨安 311300

程向東 浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科

膽管癌 肝切除術(shù) 肝門(mén)

由于肝門(mén)部膽管癌特殊的解剖位置和早期侵犯周?chē)堋⑸窠?jīng)、淋巴組織及鄰近肝組織的生物學(xué)特征，致使其手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)切除率低。同時(shí)因?yàn)樗鼘?duì)化療、放療不敏感，因此提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵在于提高腫瘤的根治性切除率，合理選擇不同手術(shù)徑路有助于提高根治性切除率。1998年2月—2009年12月我科通過(guò)不同的手術(shù)徑路和肝切除術(shù)行肝門(mén)部膽管癌手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例，女9例，年齡20～70歲，平均54.8歲。結(jié)合臨床表現(xiàn)（阻塞性黃疸）和B超、螺旋CT、MRI、MRCP及CA-199等檢查，臨床診斷“高位膽管癌”，均無(wú)明顯心、肺、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重疾病。

2 治療方法

局部切除5例，肝方葉+肝外膽管切除6例，肝方葉+肝尾狀葉+肝外膽管切除3例，左半肝+尾狀葉+肝外膽管切除術(shù)4例，右半肝+尾狀葉+肝外膽管切除3例，以上均行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)“骨骼化”清掃術(shù)。根治性切除11例，姑息性切除10例，其中姑息性左半肝+肝外膽管切除2例。

3 結(jié)果

姑息性切除10例中，8例分別生存5～18個(gè)月，2例仍存活者，已分別生存5個(gè)月和8個(gè)月。根治性手術(shù)11例中，3例于術(shù)后24個(gè)月、27個(gè)月和30個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后18個(gè)月時(shí)死于腦血管意外，1例存活5年半仍健在，其余6例存活者，生存5～32個(gè)月。

分型及病理類(lèi)型：按Bismuth-corlette分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲa型3例，Ⅲb型4例；高分化腺癌12例，乳頭狀腺癌4例，管狀腺癌2例，低分化腺癌2例，黏液性腺癌1例；肝十二指腸淋巴結(jié)陽(yáng)性9例。

4 討 論

肝門(mén)部膽管癌早期即多極化浸潤(rùn)生長(zhǎng)，極易侵犯周?chē)谓M織、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、淋巴組織、神經(jīng)組織，加之高位膽管梗阻迅速導(dǎo)致肝組織嚴(yán)重?fù)p害，以致于根治性手術(shù)切除率低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差。隨著影像技術(shù)和手術(shù)技巧的提高，手術(shù)切除率逐漸提高，由初期的10%左右，提高到目前的54.3%～83.3%，根治性切除率28.2%～37.6%[1]。

是否能達(dá)到根治性切除病灶取決于多種因素，包括腫瘤的部位、涉及范圍、轉(zhuǎn)移程度等，其中腫瘤的部位是重要的決定因素。根據(jù)病變的部位，Bismuth-Corlette將肝門(mén)部膽管癌分為四型，Ⅰ型腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；Ⅱ型腫瘤波及左右肝管匯合部，但未侵及左右肝管；Ⅲ型腫瘤侵犯右肝管（Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）；Ⅳ型左右肝內(nèi)膽管均被侵犯。一般而言，Ⅰ型施行局部切除附加淋巴結(jié)清掃，Ⅱ型除施行局部切除附加淋巴結(jié)清掃外，還應(yīng)施行肝尾葉切除，Ⅲ型除施行膽管切除、尾葉切除和淋巴結(jié)清掃外，還應(yīng)施行右半肝或三葉（Ⅲa）或左半肝切除（Ⅲb）。大范圍的肝切除固然能取得較好的根治效果，但同時(shí)也帶來(lái)較多并發(fā)癥。因此，如何取得同樣的根治效果而切除最小范圍的肝臟是臨床肝膽外科致力研究的課題。

手術(shù)切除肝的進(jìn)路和切除量的多少取決于腫瘤浸潤(rùn)的范圍和患者的耐受程度，判斷腫瘤浸潤(rùn)情況我們從兩方面進(jìn)行：①術(shù)前影像學(xué)檢查：根據(jù)B超、螺旋CT、MRI、DSA等檢查能判斷腫瘤的分型，血管浸潤(rùn)情況，切除可能性，并初步判斷肝切除范圍。②術(shù)中探查：肝門(mén)部膽管癌手術(shù)是對(duì)術(shù)者技術(shù)和意志力的挑戰(zhàn)，決不能僅憑手指觸摸即判斷切除與否，手術(shù)探查是肝門(mén)部膽管癌根治性手術(shù)的重要組成部分。除腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移或肝門(mén)部嚴(yán)重浸潤(rùn)，結(jié)合術(shù)前檢查明確不能切除者外，其余均應(yīng)仔細(xì)解剖探查肝門(mén)部。我們首先切除膽囊，于十二指腸球部上緣切斷膽總管，結(jié)扎遠(yuǎn)端，牽引近端，用電刀逐步解剖分離肝外膽管，初步判斷腫瘤與門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈粘連程度，確定腫瘤分型，至此可確定手術(shù)切肝進(jìn)路，切肝范圍。如腫瘤不能切除，予結(jié)扎膽總管近端，行肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。我們主張對(duì)Ⅰ型、部分Ⅱ型行肝方葉切除，由于肝門(mén)部膽管癌的生物學(xué)特征，明確診斷時(shí)，往往已處于較晚期，不適用局部切除，LEE等[2]研究發(fā)現(xiàn)局部切除往往適合少數(shù)患者，切緣陽(yáng)性率高（13/17），遠(yuǎn)期生存率低（五年生存率0），本組局部切除5例中，切緣陽(yáng)性3例。行肝方葉切除后能充分暴露肝門(mén)板，能更精確的判斷腫瘤的浸潤(rùn)范圍，在直視下切除腫瘤并行肝十二指腸韌帶及肝門(mén)部的骨骼化清掃，有利于膽腸吻合，而且肝方葉占全肝比例較小，不至于嚴(yán)重影響肝功能。本組6例患者行肝方葉+肝外膽管切除術(shù)，切緣陽(yáng)性2例，且手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥。部分Ⅱ型，尾狀葉膽管開(kāi)口于左右肝管匯合部，且肝門(mén)部膽管緊貼尾葉，因此尾狀葉極易被腫瘤侵犯。Nimura等[3]報(bào)道108例獲得根治性切除患者中100例采用帶尾狀葉的不同類(lèi)型的肝切除術(shù)。Gazzaniga等[4]報(bào)道，聯(lián)合尾狀葉切除者5年生存率為25%，未切除尾狀葉者為0。先行肝方葉切除后，采用左-右-中途徑能較易切除肝尾狀葉，筆者認(rèn)為不必強(qiáng)求全尾狀葉切除，有足夠的安全切緣即可。本組對(duì)3例Ⅱ型患者行肝方葉+肝尾狀葉+肝外膽管切除術(shù)，切緣均陰性，其中2例存活已超過(guò)30個(gè)月。對(duì)部分Ⅲa、Ⅲb型，如腫瘤侵犯肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈及二級(jí)肝管以上者，應(yīng)行右半肝+尾狀葉切除，左半肝+尾狀葉切除，大范圍的切肝必然提高腫瘤的根治性切除率，但同時(shí)帶來(lái)術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)，臨床上肝門(mén)部膽管癌合并肝硬化者較少。因此，半肝切除一般均能耐受，對(duì)血白蛋白＜30g/L，中等量以上腹水，膽紅素＞10mg者應(yīng)慎重。

總之，合理選擇手術(shù)徑路和肝切除有利于提高肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除率和根治性切除率，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

［1］田雨霖.肝門(mén)部膽管癌國(guó)內(nèi)外科治療40年回顧［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（5）：347-350.

［2］Lee SG, Lee YJ, Park KM,et al.One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）：135-141.

［3］Nimura Y, Kamiya J, Kondo S,et al.Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）:155-162.

［4］Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al.Surgery for hilar cholangiocarcinoma:an Italian experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）:122-127.

2010-06-11